— самое распространенное среди представителей белой расы наследственное заболевание со смертельным исходом. Оно встречается у 1 из 2000 новорожденных. Тип наследования — аутосомно-рецессивный, мутация находится в 7-й хромосоме. Частота патологического гена среди белых жителей Северной Америки — 1:20.

1. Клиническая картина. При муковисцидозе нарушается функция экзокринных желез — поджелудочной, потовых, бронхиальных и др. В результате повышается вязкость секретов этих желез, изменяется электролитный состав пота. Вторично развиваются цирроз печени, недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы, обструкция дыхательных путей, повторные пневмонии, бронхоэктазы. Средняя продолжительность жизни при муковисцидозе составляет 20—30 лет.

а. Желудочно-кишечные нарушения при муковисцидозе многообразны, поэтому этот диагноз следует иметь в виду у всех детей с симптомами поражения ЖКТ.

1) Недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы наблюдается в 85% случаев. Характерные симптомы — хронический понос со зловонным калом и задержка физического развития.

2) У 15% больных муковисцидоз проявляется в период новорожденности мекониевой непроходимостью. У таких больных часто наблюдается атрезия подвздошной кишки.

3) У детей старше 1 мес наблюдается низкая кишечная непроходимость. Возможна инвагинация кишечника.

4) Распространенное проявление муковисцидоза — выпадение прямой кишки.

5) Цирроз печени развивается в 15—20% случаев и нередко приводит к портальной гипертензии. Первым признаком поражения печени служит повышение активности щелочной фосфатазы в крови.

6) Повышена частота желудочно-пищеводного рефлюкса.

7) При частично сохраненной функции поджелудочной железы возможен рецидивирующий острый панкреатит.

8) Желчнокаменная болезнь встречается примерно у трети больных, но острый холецистит возникает редко.

б. Поражение легких — основное осложнение муковисцидоза. От легочных осложнений умирают 98% больных старше 1 мес.

1) У грудных детей наблюдаются кашель, небольшое увеличение переднезадних размеров грудной клетки, тахипноэ, втяжение податливых мест грудной клетки. Нередко муковисцидоз проявляется бронхиолитом.

2) У детей старше 1 года закупорка бронхов вязкой мокротой приводит к ателектазам.

3) Исследование функции внешнего дыхания

а) Остаточный объем легких возрастает вследствие динамической обструкции конечных отделов бронхиального дерева на выдохе (эффект воздушной ловушки).

б) Общая емкость легких слегка увеличена, но на поздних стадиях она снижается из-за диффузного пневмосклероза. В результате значительно растет отношение остаточного объема к общей емкости легких.

в) Снижается ЖЕЛ.

г) Уменьшается скорость форсированного выдоха (сначала только в конце выдоха).

д) Ранним признаком нарушения функции легких служит снижение paO2.

4) Хроническая пневмония возникает уже в раннем детском возрасте. Она характеризуется густой вязкой мокротой, в которой обнаруживают Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus.

5) Пневмоторакс.

6) Легочное сердце.

7) Кровохарканье. При прогрессировании поражения легких сосуды бронхов расширяются, становятся извитыми и часто кровоточат. При массивном кровотечении (300 мл/сут) показана эмболизация бронхиальной артерии с помощью желатиновой губки.

8) Бронхоспазм.

9) Аллергический бронхолегочный аспергиллез.

10) Полипоз носа.

11) Хронический синусит.

в. Прочие нарушения

1) Несмотря на лечение, часто встречается задержка физического развития.

2) Сахарный диабет диагностируют только у 1% больных, хотя в большинстве случаев муковисцидоза нарушена толерантность к глюкозе. Кетоацидоз развивается редко.

2. Диагноз устанавливают на основании потового теста. Потоотделение стимулируют электрофорезом пилокарпина (для исследования необходимо не менее 100 мг пота). На муковисцидоз указывает высокий уровень хлорида или натрия (более 60 мэкв/л). Анализ ДНК нецелесообразен из-за слишком большого количества мутаций.

3. Лечение

а. Желудочно-кишечные нарушения

1) Препараты ферментов поджелудочной железы назначают при стеаторее (наблюдается у 85% больных). Эти препараты улучшают, но полностью не нормализуют всасывание жиров. Дозу подбирают в соответствии с частотой стула, выраженностью стеатореи и физическим развитием. Передозировка может привести к низкой кишечной непроходимости. В этом случае наблюдается рецидивирующая боль в животе, при его пальпации выявляют объемное образование.

Возраст Дозы панкрелипазы
До 1 года 1/4—1/2 капсулы на кормление. Непосредственно перед кормлением препарат смешивают с наполнителем, например с яблочным пюре
1—3 года 1—2 капсулы на прием пищи
Школьники 2—5 капсул на обычный прием пищи, 1—3 капсулы на легкую закуску
Подростки и взрослые 4—7 капсул на обычный прием пищи, 1—3 капсулы на легкую закуску

2) Калорийность диеты должна на 30—50% превышать нормальную энергетическую потребность, соответствующую весу, возрасту и физической активности. Содержание жиров не ограничивают; жиры должны составлять 30% общей калорийности пищи. При отставании в физическом развитии или значительной потере веса показано дополнительное зондовое питание ночью. В соответствии с диетой корректируют дозу ферментных препаратов, чтобы стеаторея была минимальной. Грудным детям при тяжелом поражении ЖКТ назначают элементные смеси (Pregestimil).

3) Витамины и кальций

а) Поливитамины: удвоенная обычная доза.

б) Витамин E: 200 МЕ/сут.

в) Витамин K: 2,5 мг 2 раза в неделю до 1 года, в дальнейшем его назначают только при болезнях печени или удлинении ПВ.

г) Витамин D: 800 МЕ/сут. Препарат назначают в том случае, если уровень кальцидиола в сыворотке снижен.

д) Кальций: суточное поступление чистого кальция (с пищей или препаратами) — 1000—1500 мг.

б. Поражение легких

1) Общие мероприятия

а) Разжижают мокроту и облегчают ее отхождение, в том числе с помощью массажа и постурального дренажа.

б) При бронхоспазме применяют бронходилататоры. Помимо устранения бронхоспазма, бета2-адреностимуляторы улучшают мукоцилиарный клиренс, а теофиллин усиливает сократимость диафрагмы.

в) Бронхоскопию с аспирацией мокроты и бронхоальвеолярный лаваж назначают редко.

г) Эффективность муколитических средств не доказана.

д) Средства, подавляющие кашлевой рефлекс, не рекомендуются. Кашель, отчасти обусловленный бронхоспазмом, облегчают бронходилататоры.

2) Антибактериальная терапия

а) Цель постоянной профилактической терапии — подавить размножение бактерий в легких, замедлить прогрессирование легочных осложнений и снизить частоту обострений пневмонии. Применяют препараты, активные в отношении Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae.

б) При обострении пневмонии лечение направлено против возбудителей, преобладающих в мокроте: чаще всего это Pseudomonas aeruginosa, встречаются также Staphylococcus aureus и энтеробактерии. Обычно назначают бета-лактамные антибиотики, активные в отношении псевдомонад, в сочетании с аминогликозидами. Препараты выбирают в соответствии с чувствительностью микроорганизмов. При муковисцидозе фармакокинетика аминогликозидов и многих бета-лактамов изменена, поэтому для достижения терапевтической концентрации в сыворотке требуются более высокие дозы препаратов.

в) Желательно ежегодно вводить противогриппозную вакцину.

Дж. Греф (ред.) "Педиатрия", Москва, «Практика», 1997

опубликовано 27/10/2010 09:32
обновлено 06/06/2011
Болезни желудочно-кишечного тракта

Комментарии

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Скачивайте наши приложения