Авторы: Рыльцов А. Ю.

Ревматическая лихорадка (устаревшее название ревматизм) – это аутоиммунная воспалительная реакция обусловленная бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА). В основе воспалительного процесса лежит феномен молекулярной мимикрии – антигены стрептококка близки по своей структуре к антигенам некоторых тканей человека. Антитела к этим антигенам атакуют ткани человека, что ведет к аутоиммунному поражению преимущественно клапанного аппарата сердца.

Ревматическая лихорадка (РЛ) развивается как осложнение стрептококковой ангины обусловленной БГСА или субклинической БГСА-инфекции преимущественно у детей 5-15 лет. РЛ крайне редко возникает у детей моложе 3-х лет и лиц старше 23-х лет. Частота РЛ в развитых странах радикально снизилась на протяжении 20-го века и в настоящее время остается весьма низкой - единичные случаи на 100 000 детей, тогда как в ряде развивающихся стран частота РЛ достигает 300-400 случаев на 100 000 детей. До конца 19-го века примерно 3% стрептококковых ангин заканчивались развитием ревматической лихорадки. Причиной снижения распространенности РЛ в развитых странах принято считать широкое применение антибиотиков при лечении стрептококовой ангины, высокие гигиенические стандарты, отсутствие скученности населения и антигенные эволюционные изменения самого стрептококка. РЛ можно в известной степени назвать социальным заболеванием. Однако, экономический кризис, разразившийся в начале 90-х на постсоветском пространстве и обнаживший проблему многих социальных болезней (туберкулез, сифилис, СПИД ) к росту РЛ не привел. Причиной тому, видимо, является то, что кризис на постсоветском пространстве не привел у увеличению скученности населения и несильно снизил гигиенические стандарты бывших советских людей. Также вероятную играет роль снижение распространенности ревматогенных штаммов БГСА в нашей популяции.
Ключевое средство профилактики РЛ в правильной диагностике и своевременном лечении стрептококковой ангины.

Начнем с определения. Ангиной принято называют всякое острое воспаление миндалин. Однако, такое широкое определение позволит диагностировать ангину при каждом ОРВИ и у каждого пациента отметившего першение в горле.
Важно выделить бактериальную ангину, требующую специального лечения, а именно вызванную БГСА.

Типичные клинические и эпидемиологические черты ангины обусловленной БГСА:

  1. Внезапное начало заболевания.
  2. Боли в горле.
  3. Лихорадка.
  4. Головные боли.
  5. Тошнота, рвота, боли в животе (чаще у детей).
  6. Воспалительный процесс в глотке и миндалинах.
  7. Болезненные, увеличенные переднешейные лимфоузлы.
  8. Возраст 5-15 лет.
  9. Проявление в зимний или ранний весенний период.
  10. Контакт в больным Аниной в анамнезе.

Симптомы указывающие на вирусную этиологию Анины:

  1. Конъюнктивит.
  2. Насморк.
  3. Кашель.
  4. Понос (у детей).
  5. Высыпания типичные для вирусных инфекций.

Клинические критерии позволяющие оценить вероятность связи острого тонзиллита с БГСА - шкала Сентора .

Клинический критерий

Количество баллов

Лихорадка (температура тела более 38,0 С)

1

Отсутствие кашля

1

Увеличенные, болезненные переднешейные (углочелюстные) лимофузлы)

1

Отечность миндалин и наличие на них экссудата

1

Интерпретация:

Количество баллов

Вероятность связи острого тонзиллита с БГСА в процентах

0

2,5%

1

6–6,9%

2

14,1–16,6%

3

30,1–34,1%

4

55,7 %

Клинические критерии позволяющие оценить вероятность связи острого тонзиллита с БГСА - шкала МакАйзека.

Клинический критерий

Количество баллов

Лихорадка (температура тела более 38,0 С)

1

Отсутствие кашля

1

Увеличенные, болезненные переднешейные (углочелюстные) лимофузлы)

1

Отечность миндалин и наличие на них экссудата

1

Возраст:

3-15 лет

1

15-45лет

0

Старше 45 лет

-1

Интерпретация:

Количество баллов

Вероятность связи острого тонзиллита с БГСА в процентах

0

1-2,5%

1

5-10%

2

11-17%

3

28-35%

4

51-53%

Как видно из представленных сведений клинический диагноз стрептококковой ангины достоверным быть не может.

Основания для назначения антибиотиков при стрептококковой ангине:

  1. Радикальное снижение риска развития РЛ. Применение антибиотика при стрептококковой ангине снижает риск на РЛ более чем на 80%.
  2. Уменьшение симптомов и ускорение выздоровления.
  3. Профилактика местных осложнений (паратонзиллярный абсцесс).
  4. Прекращение выделения возбудителя и эпидемиологического процесса. При назначении антибиотика выделение стрептококка больным прекращается в течение суток.

Варианты подхода к лечению ангины:

  1. Диагностика стрептококковой ангины по клиническим критериям и немедленное назначение антибиотика на 10 дней. Эта опция актуальна при недоступности диагностических тестов на БГСА.
  2. Выполнение экспресс-теста на БГСА и лечение по результату.
  3. Взятие мазка на посев, ожидание результата с назначением антибиотика при выявлении стрептококка. Исследования показывают, что назначение лечения в течение 9 дней от начала БГСА-инфекции ставит надежный заслон перед РЛ. Однако, есть риск оставления без лечения других бактериальных ангин.
  4. Взятие мазка на посев, с безотлагательным назначением антибиотика. В случае выявления БГСА в посеве лечение продолжается до 10 дней, при получении отрицательного результата посева антибиотик отменяется. Эта тактика допустима, но оставляет недолеченными другие бактериальные ангины.

Тактика должна определяться в каждом случае индивидуально с учетом региональных эпидемиологических, фармакоэкономических особенностей и доступности диагностических тестов.
Экспресс-тест на стрептококк не везде доступен для практического применения, чувствительность и специфичность его балансируют на уровне 95%. Оставшиеся 5% составляют нишу для необоснованного применения или неприменения антибиотика с риском осложнений. Надо учитывать, что 10% здоровых людей являются здоровыми носителями БГСА. Небактериальный тонзиллит на фоне здорового носительства БГСА по результату теста на стрептококк будет истолкован как стрептококковая ангина, что приведет к необоснованному лечению, ибо здоровое носительство БГСА в большинстве случаев лечению не подлежит. А если и подлежит по эпидпоказаниям, то тактика лечения носительства иная, предпочтение отдается цефалоспоринам и клиндамицину.
Никто не отменял ангины вызванные другими не БГСА бактериями – стрептококками других групп, стафилококками, микоплазмами, хламидиями. Назначение антибиотиков только при подтвержденной БГСА-ангине приведет к оставлению без лечения других бактериальных ангин.
Основным препятствием для эмпирического назначения антибиотика при ангине считается проблема роста резистентности бактерий к антибиотикам на фоне их неоправданного назначения. При эмпирическом лечении ангины антибиотиком есть риск необоснованного назначения для ряда случаев, но риск этот составит каплю в море необоснованных назначений антибиотиков по поводу ОРВИ и острого бронхита.
В условиях недоступности специфических тестов на БГСА представляется оправданной тактика эмпирического лечения ангины антибиотиком. Ключевой критерий бактериального воспаления в миндалинах - гнойный экссудат. Подобный экссудат бывает и при сугубо вирусном инфекционном мононуклеозе, исключаемом по данным общего анализа крови серологических тестов.

Препараты выбора при лечении стрептококковой ангины:

  1. Амоксициллин детям 20 мг/кг 2 раза в день 10 дней. Взрослым по 500 мг 2-3 раза в день 10 дней
  2. Бензатин пенициллин G пациентам с весом до 27 кг внутримышечно однократно 600,000 ЕД, пациентам с весом более 27 кг внутримышечно однократно 1 200 000 ЕД. Эта опция наиболее актуальна пи высоком риске развития ревматической лихорадки и для пациентов с сомнительной комплаентностью.

Альтернативные опции для пациентов с аллергией на пенициллиновый:

  1. Цефалексин 20 мг/кг 2 раза в день 10 дней. Взрослым по 500 мг 2 раза в день 10 дней
  2. Цефалоспорины рекомендуются тем пациентам, которые не имеют в анамнезе реакции гиперчувствительности к пенициллину немеленого типа.
  3. Цефадроксил 30 мг/кг1 раз в день 10 дней. . Взрослым по 1000 мг 1 раз в день 10 дней.
  4. Азитромицин 12 мг/кг 1 раз в день 5 дней. . Взрослым по 500 мг 1 раз в день 5 дней.
  5. Клиндамицин 7 мг/кг 3 раза в день 10 дней. Взрослым по 300 мг 3 раз в день 5 дней.

Ревматическая лихорадка развивается как осложнение нелеченной БГСА-ангины, бессимптомной БГСА-инфекции и крайне редко как осложнение леченной БГСА-ангины.

В диагностике сохраняют свою актуальность критерии Джонса:

I «Большие» критерии:

  1. Кардит.
  2. Полиартрит.
  3. Хорея.
  4. Ревматические узелки.
  5. Кольцевидная эритема

II. «Малые» критерии:

  1. Лихорадка.
  2. Артралгии
  3. Ускорение СОЭ в общем анализе крови или повышение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови.
  4. Удлинение интервала PQ на ЭКГ.

Два больших и один малый критерий или два малых с одним большим составляют диагностический признак РА при наличии признаков предшествующей БГСА-инфекции. К последним относятся:

  1. Выявление БГСА в посеве или положительный результат экспресс теста на БГСА.
  2. Повышенный титр антител к стрептококку в сыворотке крови (АСЛО –антистрептолизин О)

Лечение РЛ включает назначение антибактериальной терапии по поводу БГСА-инфекции, симптоматическое применение НПВС и антиконвульсантов при наличии хореи, после чего планируется длительная вторичная профилактика рецидива РА путем ежемесячного внутримышечного ведения ретардной формы пенициллина (например, бензатин пенициллин G).

Читайте также в Библиотеке сайта "Сердечно-сосудистые осложнения бактериальных инфекций ЛОР-органов: профилактика и лечение".

Консультации Александра Рыльцова в КлубКоме

опубликовано 17/02/2014 13:27
обновлено 26/11/2016
Разное, Разное

Комментарии

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.