И.И. ЯКУБОВА, к.м.н., доц.

О.В. КРИЖАЛКО, к.м.н., доц

Кафедра детской терапевтической стоматологии и профилактики стоматологических заболеваний ЧВУЗ «Киевский медицинский университет УАНМ», Киев, Украина

Резюме

Авторами представлен обзор литературных источников по влиянию различных факторов риска возникновения и развития кариеса зубов и заболеваний пародонта у беременных женщин во втором триместре беременности. Рассмотрены особенности системных и органных изменений, происходящих в организме беременной женщины, которые необходимо учитывать врачу-стоматологу во время проведения лечебных манипуляций. Представлены неотложные состояния, связанные с беременностью, которые могут развиться на приеме у стоматолога, их ранняя диагностика и профилактика.

Ключевые слова: кариес и заболевания пародонта у беременных, диспансеризация беременных у стоматолога, стоматологическая профилактика.

Вторым триместром беременности называется промежуток времени от начала 15 недели беременности (фертилизационный возраст) или 17 недели (гестационный возраст) до конца 29 недели беременности (фертилизационный возраст) или 31 недели (гестационный возраст) соответственно. Следует отметить, что в иностранной литературе вторым триместром считается периоде 13 по 28 неделю. В этот период закончен органогенез плода, проходит его интенсивное развитие. На время второго триместра беременности попадает III критический период эм­бриогенеза (между 18-22 неделями гестации - период окончательного формирования плаценты), когда влияние внешних неблагоприятных факторов может приводить к повреждению органов, но не вызывать аномалий развития плода.

Внутриутробный период развития зубочелюстной системы во втором триместре характеризуется сменой периода дифференцировки периодом гистогенеза, в течение которого возникают основные ткани временного зуба. Период гистогенеза начинается с образования дентина на 16 неделе эмбриональной жизни. Процесс дентиногенеза состоит из двух последовательных стадий. На первой стадии формируются компоненты органического матрикса дентина. На второй (19-20 неделя эмбриогенеза) начинается его обызвествление. Образующийся дентин стимулирует начало деятельности энамелобластов, которые начинают продуцировать эмаль. Особенностью образования эмали является почти одновременное с выделением основного вещества его обызвествление. На 18-26 неделях эмбрионального развития происходит минерализация временных резцов и клыков, начинается минерализация бугорков временных моляров. На 24-25 неделе беременности начинает формироваться зачаток первого постоянного моляра.

В связи с началом активной минерализации костной ткани плода, в том числе зубов, прогрессирует дефицит кальция в организме матери. Согласно данным, в крови беременных женщин с увеличением срока беременности наступает гипокальциемия и гипомагниемия. Факт частичной утраты кальция организмом матери для покрытия потребностей растущего плода поддерживается многими авторами. При осложненном течении беременности происходит дополнительная мобилизация кальция из зубов будущей матери, что снижает устойчивость эмали к кариесогенным факторам.

При физиологическом течении беременности наблюдается снижение концентрации белков сыворотки крови и, как следствие, изменение содержания белка в слюне.

Сотникова Л. Г. связывает патогенез кариеса зубов с нарушениями белкового обмена.

На всем протяжении как физиологически протекающей беременности, так и при патологии, отмечается достоверное повышение растворимости эмали на 18,1%, на фоне которого происходит снижение резистентности твердых тканей зубов. Во II половине беременности наблюдается заметный сдвиг рН в кислую сторону (значение рН на 0,64 ед. кислее, чем до беременности). Наименьшие значения водородного показателя отмечены у женщин во II и III триместрах беременности, а также у женщин с токсикозом первой половины беременности. По результатам исследований во II триместре наблюдалось увеличение количества очагов деминерализации зубов на 5,2%, кариозных зубов в 1,4 раза. Прирост интенсивности кариеса зубов идет активнее в груп­пах беременных, имеющих низкий исходный показатель интенсивности кариеса (КПУ < 8), не имеющих участков очаговой деминерализации эмали и впервые беременных; у этих женщин адаптация протекает более остро и адаптационные механизмы более несовершенны. Процесс кариозного разрушения зубов у женщин в период беременности имеет свои особенности, в частности, более частое поражение гладких поверхностей зубов, преимущественно в пришеечной области, появление кариеса в группах относительно резистентных зубов - нижних резцов, клыков, премоляров.

Изучению поражаемости кариесом зубов у беременных посвящено значительное количество работ. Выявлена зависимость распространенности кариеса зубов от возраста, срока беременности, протекания беременности, количества беременностей, наличия сомати­ческой патологии, ухудшения гигиены полости рта.

Факторы, которые влияли на изменения состояния тканей пародонта и возникновение воспаления в первые месяцы беременности, продолжают работать и во втором триместре. На четвертом месяце беременности возобновляется риск развития заболеваний пародонта. Эти изменения во второй половине беременности являются следствием общего воздействия половых гормонов при ведущем значении эстрогенов, которые способны вызывать гиперемию, повышать проницаемость сосудистой стенки, усиливать отек и пролиферацию соединительной ткани, что подтверждено в эксперименте на морских свинках.

Многочисленные исследования показали, что наличие местных раздражающих факторов, плохой гигиенический уход, несанированная полость рта, увеличение срока и ко­личества беременностей, их патологическое течение, более старший возраст женщины, напряженное психоэмоциональное состояние приводят к увеличению распространенности воспалительных заболеваний тканей пародонта у беременных. Особо негативное влияние на ткани пародонта оказывает сочетанное влияние этих факторов.

Во II триместре наблюдается увеличение степени тяжести гингивита, регистрируемое по индексу РМА. Катаральное воспаление десны может перейти в пролиферативное воспаление. Ряд авторов отмечают развитие гипертрофического гингивита. Иногда это заболевание развивается первично.

У женщин с тяжелыми токсикозами во второй половине беременности катаральный гингивит в большинстве случаев обостряется внезапно. У беременных возникают псевдоэпулисы - особенные формы папиллитов, клиническое протекание которых схоже с клиническим протеканием эпулиса. У беременных на фоне патологически протекающей беременности (с токсикозом и анемией) в сроках от 11 до 35 недель выявлена 100% распространенность болезней пародонта.

Рост стоматологической заболеваемости во втором триместре беременности диктует необходимость организации стоматологической помощи, учитывая профилактическую направленность стоматологических вмешательств в первом три-­местре. Второй триместр считается относительно стабильным периодом беременности, в который можно проводить большинство стоматологических процедур. В организме женщины формируется или сформировалась новая железа внутренней секреции - плацента, функционирует фето-плацентарное кровообращение, в определенной степени стабилизирована гемодинамика, улучшились показатели иммунологического статуса.

Планируя лечение беременной женщины во И триместре, врач-стоматолог должен учитывать течение беременности, наличие одно- или многоплодной беременности.

При физиологическом течении беременности системные и органные изменения продолжают носить адаптационный характер. В данный период наблюдается дальнейшее уве­личение скорости метаболических процессов (на 15-20%). Увеличение объема плазмы превышает увеличение циркулирующих эритроцитов и к 26 неделе приводит к физиологической анемии беременных. В норме для беременных характерно снижение гемоглобина до 110 г/л, гематокрита - до 32-34%. К 26 неделе происходит снижение вязкости крови, изменение ее реологических свойств, что достигает максимума к 28 неделе. Систолическое и диастолическое артериальное давление уменьшаются на 5-15 мм рт. ст. Самое низкое давление в 28 недель. Для нормально протекающей беременности ха­рактерна повышение потребности в кислороде, физиологическая тахикардия (80-95 ударов в минуту при бодрствовании или сне). Минутный объем сердца (МОС) достигает максимума к 20 неделе и составляет 6-7 л/мин, (при норме 1-1,5 л/мин.). Максимальное увеличение сердечного выброса (СВ) происходит, по данным различных авторов, на 20-24-й неделе; на 28-32-й неделе; 32-34-й неделе и составляет 30-45% от величины СВ до беременности. Объем циркулирующей крови (ОЦК) увеличивается максимально к 30-32 неделе, поэтому 28-32 недели считаются критическими. При многоплодной беременности увеличение СВ более значительно, достигая максимума к 20 неделе, ЧСС увеличивается на 20 ударов в минуту. Увеличение МОС и СВ актуально у женщин с заболеваниями сердечнососудистой системы, особенно при признаках недостаточности кровообращения. На величину сердечного выброса значительное влияние оказывают изменения положения тела беременной.

В стоматологическом кресле беременная женщина может находиться в положении лежа на спине. Начиная с 16 недели беременности это может вызвать развитие синдрома нижней полой вены (СНПВ) (синонимы –Supine hypotensive syndrome (SNS), Aornocaval compression syndrome (ACS)). Данный синдром возникает вследствие сдавления inferior vena cava весом матки, младенца, плаценты, амниотической жидкости, что сопровождается снижением венозного возврата к правому предсердию и СВ. СНПВ у беременных женщин нельзя расценивать как признак заболевания, скорее это проявление недостаточной адаптации сердечно-сосудистой системы. Пациентка жалуется на чувство нехватки воздуха, беспокойство, головокружение, потемнение в глазах, тошноту. Клиническими симптомами СНПВ являются бледность, тахикардия (ранний признак), брадикардия (поздний признак), холодный пот, гипотония, отек нижних конечностей, падение бедренного пульпа. Первые клинические признаки могут проявиться уже через 2-3 мин. и достичь максимума в ближайшие 10 мин. Характер и выраженность признаков колеблются от неопределенных жалоб до серьезной гипотонии матери, потери сознания, сердечно-сосудистого коллапса. Эти признаки могут быть и при других шоковых состояниях. Но в отличие от последних, при СНПВ отмечают резкое повышение венозного давления на ногах при измененном венозном давлении на руках. Особого лечения обычно не требуется. При появлении первых симптомов развития СНПВ беременную пациентку рекомендуется повернуть на левый бок или приподнять правое бедро, что практически сразу облегчает ее состояние, давление крови нормализуется в течение нескольких минут. В случае ухудшения состояния беременной пациентки необходимо использовать кислородную маску, согреть пациентку, применить общие принципы лечения шока, бережно транспортировать в стационар. В связи с большой вероятностью возникновения эмбриональной гипоксии или дистресса у плода, в условиях стационара проводится кардиотокография. Чаще всего СНПВ возникает при многоводии, многоплодии, при крупноплодной беременности, при артериальной и венозной гипотонии, у беременных маленького роста. В связи с возможностью развития СНПВ во время стоматологического приема врачу необходимо помнить о профи­лактических мероприятиях, в частности; лечение беременной пациентки желательно проводить в сидячем положении, или в положении на левом боку, или обеспечить возвышение правого бедра на 10-12 см.

Анатомические, физиологические и психологические изменения при нормальном течении беремен­ности предъявляют к женскому организму повышенные требования. Наличие же сопутствующей патологии усугубляет течение беременности и предрасполагает женский организм к неадекватному ответу на стоматологическое вмешательство, в частности могут развиться синкопальные состояния. Данные состояния могут иметь место во все триместры беременности и возникать на фоне гипотензии, обезвоживания, анемии, гипогликемии.

Синкопальные состояния - внезапно развившиеся нарушения перфузии головного мозга (мозгового кровотока) - характеризуются спонтанно возникающими потерями сознания, как правило, приводящими к падению. В ряде случаев их развитию предшествует разнообразная симптоматика (слабость, потливость, головная боль, головокружение, нарушения зрения), но чаще синкопальные состояния развиваются внезапно, порой на фоне полного «благополучия». Большинство синкопальных состояний не требуют специфической фармакотерапии на догоспитальном этапе. Длительность потери сознания при синкопе составляет 15-30 сек., реже затягивается до нескольких минут. Затяжные синкопальные состояния могут вызывать существенные затруднения при дифференциальной диагностике с иными состояниями, характеризующимися расстройствами сознания. Обмороки требуют исключительно мер общего характера. Нанесения болевых раздражителей, как правило, не требуется - пациентка вскоре приходит в сознание сама. В затянувшихся случаях ускорить возвращение сознания поможет ватка с нашатырем, подне­сенная к носу, либо просто щекотание слизистой носовых ходов. Бере­менным женщинам в случае развития синкопе рекомендуется кислородная маска, питье воды. Применение лекарственных средств показано только для лечения основных заболева­ний, являющихся непосредственной причиной расстройства сознания, в частности: гипогликемии, брадикардии, надпочечниковой недостаточности и т. д. Вопрос о необходимости госпитализации решается на основе стратификации риска внезапной смерти (для пациентов с обмороками и заболеваниями сердца в анамнезе, с изменениями на ЭКГ, с семейным анамнезом внезапной смерти)

Особое внимание следует уделять пациенткам, у которых после 20 недели беременности впервые диагностировали повышение артериального давления (ДАД > 90 мм рт. ст.) и протеинурию (> 0,3 г/сут.), что свидетельствует о наличии преэклампсии (согласно классификации InternationalSocietyforStadyofHypertensioninPregnancy (ISSHP) 1986).

Данное состояние на стоматологическом приеме опасно возможностью развития эклампсии, нарушения мозгового кровообращения, почечной недостаточности, диссеминированного внутрисосудистого свертывания, отслойки сетчатки, НЕLLР-синдрома, респираторного дистресс-синдрома взрослых. Единственным действенным способом профилактики осложнений преэклампсии (ПЭ) остается выявление, обследование и при необходимости лечение беременных с высоким риском ПЭ. Подъем АД на сроке после 20 недели должен насторожить врача в плане возможной ПЭ (гипертония обычно развивается несколько раньше протеинурии). Необходимо начать обследование пациентки, включающее общий и биохимический анализы крови (обязательно определение уровней креатинина, мочевины, электролитов, мочевой кислоты, белка, печеночных ферментов), коагулограмму, общий анализ и определение суточного белка в моче. Это обусловлено тем, что часто при хоро­шем самочувствии гематологические и биохимические показатели могут быть серьезно изменены. Определенное диагностическое значение для доклинической диагностики ПЭ имеет постуральный тест: повышение диастолического АД более чем на 20 мм рт. ст. при повороте женщины с левого бока на спину указывает на риск развития ПЭ (roll-over test или «тесте поворотом»).

Анализ литературы позволяет считать возможным и необходимым проведение лечения стоматологических заболеваний у беременной женщины во II триместре. Но стоматологу следует помнить, что данная группа пациентов относится к группе риска развития осложнений и неотложных состояний. Это диктует необходимость правильной организации оказания стоматологической помощи. Хотелось бы, чтобы врачи-стоматологи отдавали предпочтение проведению лечебных мероприятий на этапе предгравидарной подготовки, и тогда визиты беременной женщины будут иметь преимущественно профилактическую направленность.

опубликовано 25/11/2011 16:03
обновлено 30/07/2012
Стоматология

Комментарии

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.