О дифференциальной диагностике различных форм пороков развития твердых тканей зубов.

Резюме

В статье приведены данные обследования пациентов с приобретенными и наследственными пороками развития твердых тканей зубов у детей. Представлена клиническая ситуация сочетания этих заболеваний у одного больного. Описаны ведущие клинические признаки приобретенного поражения зубов - флюороза, и наследственного порока развития твердых тканей зубов - опалесцируюшего дентина, или синдрома Стентона-Капдепона. Предложена тактика комплексного обследования и ведения больного с сочетанной патологией твердых тканей зубов, с привлечением специалистов - генетика, ортодонта, ортопеда.

Пороки развития твердых тканей зубов делят на приобретенные и наследственные. Диагностика и дифференциальная диагностика приобретенных и наследственных пороков развития твердых тканей зубов представляет определенные сложности: этиология и клинические проявления различны, разнообразны, но имеют некоторые сходные признаки. У детей и подростков с пороками развития твердых тканей зубов возникают жалобы на функциональный и косметический дефект, развивается комплекс неполноценности. Актуальной задачей стоматолога является восстановление функции, устранение косметического дефекта, реабилитация пациента. Ранняя диагностика и своевременное вмешательство предупреждают развитие осложнений.

В данной статье описаны два клинических наблюдения: у одного пациента - приобретенный порок развития твердых тканей зубов, у другого пациента - сочетание приобретенного порока развития с наследственным поражением твердых тканей.

Флюороз. МКБ - 10.КОО.ЗО.

Синонимы: крапчатая эмаль, пятнистая эмаль.

Флюороз - заболевание, развивающееся при поступлении в организм повышенных концентраций фторида, в основном из питьевой воды. Зубы поражаются флюорозом в период их минерализации.

Существуют эндемические очаги флюороза в определенных регионах с повышенным содержанием фтора в воде (свыше 1 мг/л).

Наследственный опалесцирующий дентин - синдром Стентона-Капдепона. МКБ - 10.К00.52.

Синонимы: дисплазия Капдепона, несовершенный одонтогенез.

При этом заболевании нарушается расположение кристаллов в эмали в период ее построения. Происходит истончение и деструкция эмали. В дентине уменьшается количество минералов, формируется атипичный дентин. Заболевание передается детям обоего пола.

Клиническая ситуация № 1

В клинику обратились родители мальчика 8,5 лет с жалобами на изменение цвета зубов и сколы эмали по режущему краю у передних верхних зубов. Из анамнеза выяснено, что ребенок родился и живет в регионе с повышенным содержанием фторидов в питьевой воде, который является эндемическим очагом флюороза. Беременность матери и роды протекали без осложнений. Ребенок находился на грудном вскармливании 11 месяцев, рос и развивался соответственно возрасту. В 2,5 года перенес острый герпетический гингивостоматит, в 5 лет - ветряную оспу. В настоящее время практически здоров. Прорезывание временных и постоянных зубов происходило в срок.

Со слов родителей, постоянные зубы прорезались с эмалью необычного цвета - меловидная с желто-коричневыми вкраплениями. Проведен осмотр: конфигурация лица не изменена, кожные покровы чистые, регионарные лимфоузлы не пальпируются.

В полости рта: слизистая оболочка преддверия рта и собственно полости рта бледно-розовая. Уздечки губ и языка пластичны, имеют правильное прикрепление и нормальную длину. Прикус сменный ортогнатический. Завершено прорезывание первых постоянных моляров, первых постоянных резцов и первых постоянных премоляров. В стадии прорезывания находятся вторые резцы на верхней челюсти. Значительная часть коронок постоянных зубов меловидная, без блеска, имеет светло-коричневую пигментацию. На фоне выраженной пигментации эмали определяются локальные дефекты глубиной 0,1 -0,3 мм, диаметром 1,5мм с гладким коричневым дном (рис. 1). Выражена стираемость эмали. На ортопантомограмме патологические изменения в зубах не выявляются: пульповые камеры и каналы не облитерированы, длина корней соответствует норме (рис. 2).

флюороз

С целью достоверной качественной диагностики проведена профессиональная гигиена полости рта, высушивание и окрашивание эмали 2%-ным водным раствором метиленовой сини. В очагах поражения не отмечалось окрашивание эмали. На основании жалоб, анамнеза, клинической картины, по отсутствию патологических изменеий на рентгенограмме поставлен предварительный диагноз «флюороз, меловидно-крапчатая форма». С целью уточнения диагноза проведена дифференциальная диагностика между флюорозом, системной гипоплазией эмали, поверхностным кариесом. В отличие от системной гипоплазии эмали при флюорозе дефекты не имеют четких контуров, параллельных режущему краю, эмаль меловидная, поражены все зубы. При системной гипоплазии эмали поражена группа зубов одного периода минерализации. При поверхностном кариесе дефекты образуются после прорезывания зубов, локализуются в пришеечной области. Возникают жалобы на кратковременные боли от химических раздражителей (табл. 1). Диагноз «флюороз, меловидно-крапчатая форма» подтвержден.

Для решения проблем, связанных с нарушением эстетики и функции зубов, нарушением психологического состояния больного, рекомендовано лечение, состоящее из нескольких этапов: местная реминерализирующая терапия фосфорно-кальциевыми препаратами: R.O.K.S. Medical Minerals, Tooth Mousse, «Белагель Са/Р» и прием витаминно-минеральных комплексов. В подростковом возрасте возможно отбеливание эмали зубов.

У больного В. 8,5 лет в прорезавшихся постоянных зубах формирование корней не завершено, поэтому целесообразна реставрация стеклоиономерными цементами, а по завершению формирования корней - композиционными материалами. Даны рекомендации: соблюдать гигиену полости рта, ограничить употребление питьевой воды из водоисточника. Диспансерное наблюдение у стоматолога два раза в год

Таблица 1. Основные дифференциально-диагностические признаки флюороза, системной гипоплазии эмали, кариеса

Заболевание Данные анамнеза Характерные клинические признаки Данные R-графии

Флюороз -меловидно-крапчатая форма

Проживание в местности с избыточным содержанием фторидов в питьевой воде. Дефекты возникли до прорезывания зубов Меловидные пятна со светло-коричневым оттенком на вестибулярной поверхности коронок всех постоянных зубов. По поверхности эмали разбросаны крапинки с гладким коричневым дном, глубиной 0,1-0,3 мм, диаметром 1,5 мм.

Меловидно-крапчатая форма не

выявляется.

Пульповая камера и каналы не

изменены.

Системная гипоплазия эмали

Заболевания ребенка в период минерализации постоянных зубов. Дефекты возникли до прорезывания зубов. Поражение группы зубов одного периода минерализации. Дефекты эмали располагаются в группе резцов, ближе к режущему краю, в группе жевательных зубов - на буграх.

Единичные темные пятна или горизонтальные полосы располагаются вдоль режущего края - при чашеобразной и бороздчатой форме.

Пятнистая форма не выявляется. Пульповая камера и каналы не изменены.

Кариес в стадии пятна

Дефекты возникли после прорезывания зубов.

Дефекты участка минерализации расположены в пришеечной области, фиссурах, на контактных поверхностях зубов.

Кариозная полость формируется в пределах эмали.

Кариозные полости проецируются на R-грамме. Пульповая камера и каналы не изменены

Клиническая ситуация №2

В клинику обратились родители 9-летнего сына, проживающие в эндемическом очаге флюороза, с жалобами на изменение цвета зубов и на укорочение коронок передних зубов на нижней челюсти.

Из анамнеза выяснено: ребенок родился и живет в регионе с повышенным содержанием фторидов в питьевой воде. Беременность и роды у матери протекали без осложнений. Грудное вскармливание до 9 месяцев. Ребенок рос и развивался соответственно возрасту. В раннем детстве страдал пищевым экссудативным диатезом, в настоящее время частые ОРВ, хроническое воспаление гайморовых пазух. При осмотре отца ребенка выявлено: водянисто-коричневый цвет зубов, значительное укорочение коронок нижних передних зубов, связанное с повышенной стираемостью твердых тканей, снижение высоты нижнего отдела лица. Проведен осмотр ребенка: конфигурация лица изменена за счет снижения высоты нижнего отдела. Кожные покровы чистые. Регионарные лимфоузлы не пальпируются.

В полости рта: десневые сосочки у 41, 42, 31, 32 увеличены в размере за счет хронического катарального отека. Эмаль на передних зубах верхней челюсти меловидная, имеет матовый оттенок, на эмали - локальные крапчатые дефекты с пигментированным светло-желтым дном (рис. 3).

На режущих краях передних зубов отмечаются множественные микросколы эмали. На жевательной поверхности моляров имеются участки эмали водянисто-серого цвета (рис. 4).

На зубах 4.1, 4.2, 3.1, 3.2 выражена патологическая стираемость и сколы эмали, обнажен коричневый опалесцирующий дентин, напоминающий янтарь, при зондировании плотный, безболезненный. Пульповая камера не обнажена (рис. 5).

опалесцирующий дентин

Проведена профессиональная гигиена полости рта, 2%-ный раствор метиленовой сини не окрасил эмаль. На ортопантомограмме определяется: длина сформированных корней у постоянных зубов соответствует норме, выражено сужение корневых каналов у зубов 12, 11, 21, 22, 16, 26, 36, 46. Отсутствует пульповая камера и значительно облитерированы каналы у 41, 42, 32, 31.

На основании анамнеза, жалоб на изменение цвета зубов, укорочение коронок, микросколы эмали, а также на основании клинических проявлений в виде меловидной эмали с пигментированными крапинками, разбросанными по поверхности эмали, поставлен предварительный диагноз «флюороз, меловидно-крапчатая форма».

На основании клинических проявлений в виде снижения высоты нижнего отдела лица, снижения высоты коронок зубов за счет патологической стираемости эмали и опалесцирующего дентина без обнажения пульпы, а также данных рентгенограммы: облитерация пульповой камеры и каналов, поставлен предварительный диагноз «наследственный опалесцирующий дентин». Для уточнения диа­гноза проведена дифференциальная диагностика между флюорозом и наследственным опалесцирующим дентином. При меловидно-крапчатой форме флюороза эмаль меловидная, матовая с углублениями в виде разбросанных по поверхности крапинок с пигментированным дном. По режущему краю передних зубов образуются сколы эмали.

На рентгенограмме патологические изменения в зубах, пораженных флюорозом, не определяются (рис. 6).

опалесцирующий дентин

При наследственном пороке развития твердых тканей - опалесцирующем дентине - коронки зубов уменьшены в размере за счет патологической стираемости эмали и дентина. Дентин плотный, коричневого цвета, опалесцирующий -янтарный. Внешний вид сохранившейся эмали серо-водянистый.

На рентгенограмме определяется облитерация каналов и пульповой камеры, длина корней соответствует норме (табл. 2). Подтвержден диагноз сочетанной патологии у одного больного: флюороз, меловидно-крапчатая форма, с наследственным пороком развития - опалесцирующий дентин, или синдром Стентона-Капдепона.

Таким образом, у данного больного выявлено сочетание приобретенного порока развития - флюороза с наследственным пороком развития твердых тканей - опалесцирующим дентином.

С целью профилактики более тяжелых нарушений - полного стирания коронок до уровня десны, хронического катарального гингивита, и усугубления эстетических нарушений - рекомендовано восстановление жевательной функции и нормального соотношения нижнего и верхнего отделов лица. Возможно изготовление защитных капп, коронок. На зубах, пораженных флюорозом, рекомендовано пломбирование крапчатых дефектов материалами с адгезивными системами, адекватными стадии развития корней в постоянных зубах у данного больного.

Таблица 2. – Основные дифференциаьно-диагностические признаки флюорозв и наследственного опалесцирующего дентина.

Заболевание Данные анамнеза Характерные клинические признаки Данные R-графии
Флюороз – меловидно-крапчатая форма Родился и живет в эндемическом очаге флюороза

Эмаль на всех зубах меловидная с пигментированными крапинками, глубиной 0,1-0,3 мм, со светло-желтым дном.

Микросколы эмали на режущих краях передних зубов и буграх жевательных зубов.

Длина корней соответствует норме.

Пульповая камера без патологических изменений.
Наследственный опалесцирующий дентин Аналогичная ситуация была у родного брата матери больного

Эмаль водянисто-сероватая.

Дентин просвечивает, прозрачен, имеет коричневый оттенок, опалесцирует.

Зубы напоминают янтарь.

Эмаль скалывается.

Происходит стирание дентина.

Десневые сосочки воспалены – хронический катаральный гингивит.

Длина и форма корней соответствует норме.

Значительное сужение пульповой камеры и каналов за счет облитерации.

Подобное комплексное вмешательство стоматолога-терапевта и ортодонта при последующем диспансерном наблюдении позволит нормализовать функцию, восстановить эстетические параметры, а также нормализовать психоэмоциональное состояние больного ребенка и его родителей. Рекомендована медико-генетическая консультация для выявления наследственных факторов в отношении данного заболевания и его прогнозирования.

Описанные клинические ситуации подтверждают целесообразность и необходимость тщательного сбора анамнеза, выявления жалоб, детального клинико-рентгенологического обследования и проведения тонкой дифференциальной диагностики для постановки правильного уточненного диагноза. Современные методы реабилитации на основе доказательной меди­цины способствуют полной адаптации к социальной среде.

Л.П. Кисельникова, д.м.н., проф., зав. кафедрой

Т.Д. Рзаева, к.м.н., доц.

О.С. Ковылина, к.м.н., доц.

Кафедра детской терапевтической стоматологии МГМСУ

опубликовано 20/05/2012 22:43
обновлено 26/06/2012
Стоматология

Комментарии

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.