Авторы: Василенко В.В.

Мне кажется, что пусты и полны заблуждений те науки, которые не порождены опытом, отцом всякой достоверности, и не завершаются в наглядном опыте, т.е. те науки, начало, середина или конец которых не проходит ни через одно из пяти чувств.

Леонардо да Винчи(1).

История вопроса
Прибор для исследования тепловых процессов термоскоп, прообраз жидкостного термометра, изобрел в 1603 г. Галилей(2) , а Санторио(3) (рис. 1) , усовершенствовав этот инструмент, в 1626 г. впервые произвел измерение температуры у человека. Он же изобрел устройство для измерения пульса.
Количественная термометрия объектов распространилась с середины XVIII века. Фаренгейт(4) изготовил спиртовой (1709) и ртутный (1714) термометры, и предложил температурную шкалу, названную его именем. Чуть позже Цельсий(5) (Цельс, рис. 2)  предложил другую термометрическую систему. Ф. Мартель(6) (1742), перевернув шкалу Цельсия (в которой 0° означал точку кипения, а 100° – точку замерзания), предложил термометр, который стал общеупотребительным. Шкалу Фаренгейта, однако, до сих пор используют в странах, где метрическая система мер не стала единственно применяемой(7) . Удивительно, что в клиническую практику термометр как рутинный инструмент был внедрен через весьма продолжительный отрезок времени в отличие, скажем, от стетоскопа, представленного Лаэннеком(8) врачебному сообществу в 1818 г.
Термометрия тела (продолжительное время, два раза в день, с построением соответствующих графиков) как метод обнаружения и распознавания инфекционно-воспалительных процессов появилась в 1868 г. (по другим сведениям – в 1871 г.) благодаря работам немецкого врача Вундерлиха(9) , во времена, когда теоретические принципы, которые могли подтвердить роль специфических возбудителей в развитии конкретных болезней еще не были сформулированы (это было сделано лишь 1882 г. – т. н. «постулаты Коха(10) – Генле(11) »).
Вундерлих опубликовал свои наблюдения за 25 000 пациентов и установил определенные закономерности. Применяя термометр длиной в 30 см (1 фут), который нужно было держать более 15 минут, его исследовательская группа в общей сложности сделала более миллиона замеров! Он дал здравую оценку термометрии: «Метод ... дающий в распоряжение врача феномен, зависящий от общей суммы органических изменений в теле», связав возникновение лихорадки с воспалительным процессом.
Внешние проявления воспаления, однако, еще в древности постулировал Цельс(12) : «Верные признаки воспаления суть: краснота и опухоль с жаром и болью(13) ». Гален(14) добавил к этому определению пятый признак – «нарушение функции» (functio laesa), он же дал самое краткое определение лихорадки, назвав ее «противоестественным жаром»(15) .
Термометрия тела человека – исторически первый метод количественной оценки одного из параметров жизнедеятельности организма с помощью специального инструмента. Это имело – если вспомнить диагностические возможности медицины в тот момент и в следующие пол-столетия – очень важное значение для распознавания инфекционных болезней и инфекционно-воспалительных процессов (эндокардит, пневмония, ревматизм и др.), контроля за их течением. Известные клиницисты прошлого, использовавшие в диагностике личный опыт, интуицию, термометрию и другие показатели, снискали высокую репутацию именно благодаря успешному распознаванию болезней, протекающих с лихорадкой. Наглядным примером их подхода к больному человеку могут служить листы ведения пациентов в клинике Остроумова(16) (рис. 3 ).(17)
В то время, во-первых, не существовал еще общеклинический анализ крови. Хотя открытие лейкоцитов относят к концу XVIII в., реальная методическая разработка вопроса началась в 1874 г., когда Эрлих(18) (рис. 4)  смешал анилиновые красители и полученным составом окрасил фиксированный мазок крови. Работы Мечникова(19) в 80-х годах XIX в. подвели научную базу под понимание значения динамики лейкоцитов крови в процессе воспаления. Окраска клеток крови была усовершенствована лишь в последнем десятилетии XIX в., этот этап связан с именами Гимзы(20) и Романовского(21) . Только после того, как ученые научились различать клетки крови и использовать это с диагностическими целями, стало возможным говорить о рождении цитологии.
Во-вторых, отсутствовала микробиологическая диагностика, «золотой» век бактериологии только начинался. Возбудитель сибирской язвы, например, был открыт Кохом (рис. 5) в 1876 г. а туберкулезная палочка – в 1882 г. Хронология открытия представителей семейства энтеробактерий (Enterobacteriaceae), играющих важнейшую роль в инфекционной патологии человека, такова. Возбудитель острой кишечной колиинфекции был обнаружен в 1885 г. Эшерихом(22) (рис. 6) ; первый представитель группы сальмонелл выделен в 1885 г. (Сальмон(23) ); палочка чумы – в 1894 г. Иерсином(24) и Китасато (Shibasaburo Kitasato); возбудитель дизентерии – в 1897 г. (Григорьев(25) и Шига(26) ). Возбудитель бруцеллеза обнаружен в 1886 г. (Брюс(27), а сыпного тифа – в 1910 (Риккетс(28) ) – 1913 (Провацек(29) ) годах. Именно с победой бактериологии завершилось вхождение медицины в науку, осуществился переход от медицинских догм к естественнонаучному мышлению.
В-третьих, отсутствовал такой мощный инструмент, как рентгенодиагностика. Из-лучение было открыто Рентгеном (рис. 7)(30) в 1895 г., рентгенография как медицинский метод появилась уже в веке двадцатом.
В-четвертых, лечение инфекционных процессов представляло неразрешимые трудности. И реализация врачебного лозунга, кратко сформулированного современником Бер-нардом Шоу, «Найди микроба и убей его»(31) тогда была не выполнима (о лечении туберкулеза и диагностическом применении рентгеновских лучей в первой декаде XX века можно получить относительно полное представление из романа Манна(32) «Волшебная гора»). Эра этиотропного лечения бактериальных инфекций началась гораздо позднее – с применения в клинической практике пронтозила (красного стрептоцида) Домагком(33) в 1934 г.

Термометрия и термометры
Самое краткое определение лихорадки дал Гален(34) , он назвал ее «противоестественным жаром»(35) . За современное, отражающее суть процесса, определение можно принять следующее: лихорадка – это терморегуляторное повышение температуры «ядра», которое представляет собой организованный и координированный ответ организма на болезнь или иное повреждение (36).
Лихорадка вызывается экзогенными и эндогенными пирогенами (экзо- и эндотоксинами). Гипертермия, помимо того, что улучшает условия борьбы с микробами, имеет и другие положительные стороны. Так, чем выше температура тела, тем больше скорость диссоциации оксигемоглобина при почти неизменной скорости поглощения О2, а это ведет к повышенной отдаче кислорода тканям.
Механизмы гомеостаза теплокровных, или гомойотермных(37) , существ поддерживают на стабильном уровне температуру  не всего тела, а только внутренних органов. Измеряя фактическую температуру(38) кожных покровов и слизистых оболочек, мы получаем лишь опосредованное представление о «внутренней» температуре. Здесь уместна аналогия с измерением кровяного давления по методу Короткова(39) : клинически оцениваем цифры, достаточно соответствующие реальному внутриартериальному давлению , но приниципиальным для течения патологического процесса является давление(40) не в магистральных артериях, а кровяное давление в концевых артериолах, составляющее всего 20 – 30 мм ртутного столба (Сеченов(41) назвал артериолы «кранами» сердечно-сосудистой системы).
Естественно, при оценке показателей нужно учитывать такие факторы как циркадный ритм (максимальная температура наблюдается в 16 – 18 часов, минимальная – в 03 – 04 часа), овуляция и менструация у женщин и др. Уже Ибн Сина(42) писал: «К согревающим причинам относятся движения довольно сильные и частые, горячая пища, горячие лекарства, баня, разогревающая работа, гнев в любом случае, горе, когда оно не чрезмерно».
Наряду с классическими ртутными градусниками в наше время получили распроcтранение устройства, действующие на основе других физических принципов. По современным представлениям, измерение у взрослых людей желательно проводить в полости рта под языком ртутным термометром в течение 3 минут. В России наиболее широкое распространение до сих пор имеет аксиллярная термометрия (кожи в подмышечной впадине).
Нужно сказать, что и при оральной термометрии могут иметь место артефакты: при быстром дыхании (более чем 20 дыханий за минуту), неправильном размещении термометра относительно языка, искусственно вызванной лихорадке. Был предложен такой способ выявления симуляции: одновременно измерять оральную (или аксиллярную) температуру и температуру мочи, которые должны быть примерно одинаковыми.
В наше время клиническое значение динамической термометрии снизилось, однако во всех лечебных стационарах принято ежедневное двухразовое измерение температуры.

Оценка результатов

Вундерлих установил следующие критерии температуры тела: температура меньше 36,6 – субнормальная, от 36,6 до 37,4 – нормальная, от 37,5 до 38 – субфебрильная, свыше 38 – лихорадочная (фебрильная, или умеренная), выше 39,5 – «высокая» лихорадка, выше 42 °C – гиперпирексия. Понятия «субнормальной» и «нормальной» температуры затем стало принятым объединять – норма составляет от 35,8 до 37,4°. Это подразделение сохраняется и по сию пору, хотя в отечественных медицинских учебниках имеется досадная неточность(43) , переходящая из книжки в книжку: обозначение границ субфебрилитета пределами 37 – 38 градусов(44) . Иными словами, утверждается, что акме(45) здорового человека 37,0°С. Это, как показывает практика, вызывает массу проблем как у лиц, самостоятельно измеряющих температуру тела, так и у их врачей. Положение обычно усугубляется неверной трактовкой скорости оседания эритроцитов, определяемой микрометодом Т. П. Панченкова (1924 г.)(46) .
Правило Либермейстера(47) связывает величины повышения температуры тела и учащения пульса у лихорадящих больных следующим образом: повышение температуры на 1° приводит к учащению пульса в среднем на 8 ударов в 1 мин. Некоторые внутриклеточные организмы могут вызывать лихорадку с брадикардией, т. е. наблюдается диссоциация температуры тела и пульса. Впервые относительную или истинную брадикардию при высокой температуре тела отметил Фаже(48) во втором периоде желтой лихорадки. На-личие знака Фаже или недостаточное понижение ректальной температуры после пребывания в течение 15 минут в прохладной ванне (признак Баруха(49) ), считалось характерным для брюшного тифа. Симптом Фаже наблюдают также при легионеллезной и микоплазменной пневмонии, туляремии, бруцеллезе, колорадской клещевой лихорадке.
Был описан и такой неблагоприятный прогностический симптом, как crux mortis (крест смерти) – перекрещивание кривой температуры с кривой пульса при внезапном падении температуры и увеличении частоты пульса. При некоторых инфекционных болезнях – бруцеллез, туберкулез, включая внелегочные его локализации, – повышение температуры тела может происходить только при физической деятельности, во время отдыха температура нормализуется.
Критическая лихорадка (выше 41°) может быть обусловлена как нейроинфекцией так и неинфекционными факторами, особенно в пожилом возрасте: инсультом, отменой седативных средств, злокачественным нейролептическим синдромом как изолированным, так и в составе нейролептического симптомокомплекса (синдром Делея(50) – Деникера(51) ). При высокой температуре окружающего воздуха критическая лихорадка предполагает тепловой удар в результате нарушения теплоотдачи.

По характеру температурной кривой предлагают выделять несколько типов лихорадки, из них диагностически наиболее существенные: постоянная, перемежающаяся (интермиттирующая и как особая форма ее – изнуряющая, гектическая, или септическая), возвратная (рекуррентная), волнообразная (ундулирующая), неправильная (атипичная). Послабляющая (ремиттирующая) лихорадка не имеет дифференциально-диагностического значения, она имеет неспецифический характер.
Отметим некоторые формы. Непродолжительная умеренная лихорадка с двумя пиками на неделе предполагает наличие вирусной болезни (в частности, лихорадки Денге или лихорадки Западного Нила). Продолжительная невысокая лихорадка (до 38) с эпизо-дами более значительного повышения температуры наблюдается при при гигантоклеточном артериите (болезнь Хортона(52) , или синдром Хортона – Магата(53) – Брауна(54) ). Умеренная постоянная лихорадка с дневным пиком примерно в 38.3° характерна для саркоидоза и туберкулеза. Любопытное наблюдение сделал в XIX веке Лукателло (Lucatello): при гипертиреозе постоянная температура подмышечная выше, чем оральная.
Однократные в течение дня подъемы температуры, обозначаемые как (перемежающаяся) ежедневная лихорадка, заставляют предполагать биллиарный источник, например острый холангит или абсцесс печени. Подъемы температуры два раза в день (двойная ежедневная лихорадка) считают характерными для гонококкового эндокардита.
К рекуррентным лихорадкам относят иксодовые клещевые боррелиозы (болезнь Лайма(55) ).
Известна (неправильная) гепатолгическая лихорадка Шарко(56) – непредсказуемые подъемы температуры с с последующим ее снижением, которая встречается при вентиль-ной закупорке камнем общего желчного протока, что провоцирует интермиттирующий холангит.
При болезни Ходжкина(57) может наблюдаться волнообразная лихорадка Пеля(58) - Эбштейна(59) : повышенная температуры тела в течение 8 – 10 дней сменяется 10-14-дневным безлихорадочным периодом. При болезни Фелти (Felty) безлихорадочный период составляет примерно три недели.

Правильную трактовку длительного повышения температуры можно рассматривать как тест на аналитическое и синтетическое мышление врача, ибо способность правильной оценки ее характера требует широкого медицинского кругозора(60) .

[caption id="attachment_1385" align="alignnone" width="258" caption="Рис. 1. Санторио"][/caption]

[caption id="attachment_1388" align="alignnone" width="285" caption="Рис. 2. Цельс"] [/caption]

[caption id="attachment_1390" align="alignnone" width="662" caption="Рис. 3. Температурный лист"][/caption]

[caption id="attachment_1391" align="alignnone" width="248" caption="Рис. 4. Эрлих."][/caption]

[caption id="attachment_1392" align="alignnone" width="249" caption="Рис. 5. Кох."][/caption]

[caption id="attachment_1393" align="alignnone" width="233" caption="Рис. 6. Эшерих."][/caption]

[caption id="attachment_1394" align="alignnone" width="252" caption="Рис. 7. Рентген."][/caption]

[caption id="attachment_1395" align="alignnone" width="247" caption="Рис. 8. Снимок кисти жены, сделанный В. К. Рентгеном в декабре 1895 г."][/caption]

1. Leonardo da Vinci, 1452–1519, итальянский ученый и художник.
2. Galileo Galilei, 1564–1642, итальянский ученый, один из основоположников естествознания.
3. Santorio (латинизированное – Sanctorius), 1561–1636, итальянский врач, физиолог и анатом.
4. G. D. Fahrenheit, 1686–1736, немецкий физик.
5. A. Celsius, 1701–1744, шведский физик, метеоролог и астроном.
6. Цит. А. Д. Адо. Согласно другим неподтвержденным данным, это сделал швед М. Штермер (История фи-зикальных методов диагностики: Учеб. Пособие / Н.Е. Ларинский и др. Под ред. М.А.Бутова. Рязань, 2007. - 216 с.)
7. Число градусов по термометру Цельсия (C) равно   , где буквой F обозначено число градусов по Фаренгейту.
8. R.–Th.–H. Lannec, 1781–1826.
9. C. R. A. Wunderlich, 1815–1877.
10. R. Koch, 1843–1910, немецкий бактериолог; удостоен за исследования и открытия, касающиеся лечения туберкулеза, Нобелевской премии по физиологии и медицине в 1905 г.
11. F. G. J. Henle, 1809–1885, немецкий морфолог.
12. Aulus Cornelius Celsus, I в. до н. э., древнеримский энциклопедист и врач. За чистоту и изящество языка его называли Цицероном среди врачей.
13. Rubor, tumor, calor, dolor.
14. Claudius Galenus, 129–216, древнеримский врач.
15. Calor practer naturalis.
16. А. А. Остроумов, 1844/45–1908, русский терапевт, основатель научной школы.
17. Клинические лекции профессора А. А. Остроумова1893–1894 г.г. Москва. Типография М. Г. Волчанинова. 1895.
18. P. Ehrlich, 1854–1915, немецкий бактериолог и иммунолог; удостоен за работы по теории иммунитета Нобелевской премии по физиологии и медицине в 1908 г.
19. И. И. Мечников, 1845–1916; русский биолог и патолог; удостоен за работы по теории иммунитета Нобе-левской премии по физиологии и медицине в 1908 г. Он писал: «Воспаление, лейкоцитоз и повышение тем-пературы составляют рука об руку идущие три момента, противодействующие бактериям в случае их нашествия на организм».
20. G. Giemsa, 1867–1948, немецкий химик и бактериолог.
21. Д. Л. Романовский, 1861–1921, русский врач.
22. Th. Escherich, 1857–1911, немецкий педиатр.
23. D. Е. Salmon, 1850–1914, американский патолог.
24. A. J. Е. Yersin, 1863–1943, французский бактериолог.
25.А. В. Григорьев, 1860–1916, русский судебный медик и микробиолог.
26. К. Shiga, 1870–1957, японский врач и бактериолог.
27. D. Bruce, 1855–1931, английский военный врач.
28. Н. Т. Ricketts, 1871–1910, американский врач.
29. S. J. M. Prowazek, 1876–1915, чешский микробиолог.
30. W. C. Roentgen, 1845–1923, немецкий физик-экспериментатор; первый лауреат Нобелевской премии по физике (1901). Его главные работы "О новом роде лучей" (три сообщения) вышли на русском языке под ре-дакцией и с биографическим очерком академика А. Ф. Иоффе в 1933 году.
31. G. B. Shaw, 1856–1950, британский писатель; удостоен Нобелевской премии по литературе в 1925 г. Цит. Предисловие к трагедии "Врачи" ("Врач перед дилеммой").
32. Th. Mann, 1875–1955, немецкий писатель; удостоен Нобелевской премии по литературе в 1929 г. В этом же произведении подробно описаны первые опыты диагностики туберкулеза с помощью рентгеновского аппарата. Действие происходит на противотуберкулезном курорте Давос, известном с 1987 г. как постоян-ное место проведения Всемирных экономических форумов.
33. G. Domagk, 1895–1964, немецкий ученый; удостоен за открытие антибактериальных свойств пронтозила Нобелевской премии по физиологии и медицине в 1939 г.
34. Galenus, ок. 130–ок. 200 г.г., древнеримский врач.
35. Calor practer naturalis.
36. Лоурин М. И. Лихорадка у детей. Пер. с англ. М.: Медицина 1985; с. 255.
37. От греческих слов homoios — подобный, одинаковый и therme — тепло.
38. Температура (от лат. temperatura — надлежащее смешение, нормальное состояние) – показатель теплового состояния организма; отражает соотношение процессов теплопродукции организма и его теплообмена с окружающей средой.
39. Н. С.Коротков, 1874–1920, русский хирург.
40. С некоторым занижением систолического и завышением диастолического кровяного давления.
41.И. М. Сеченов, 1829–1905, русский ученый, создатель физиологической школы.
42. Абу Али Хусейн Абдаллах Ибн Сина (Abu Al al-Husayn ibn Abd Allh ibn Sn, латинизированное — Avi-cenna), 980–1037, среднеазиатский врач и ученый.
43. См., например: А. Л. Гребенев. «Термометрия тела» в учебнике для медицинских вузов «Пропедевтика внутренних болезней». М.: Медицина, 1974, с. 52.
44. Верхний предел нормальной оральной температуры в 06 часов составляет до 37.2°C, в 18 часов - 37.8°C (100°F). В системе Фаренгейта эти цифры легко запоминаются: 99.0°F и 100°F. См.: Gregson A.L., Mackowiak Ph.A. Pathogenesis of Fever; в кн.: Cohen & Powderly. Infectious Diseases, 2nd ed., 2004.
45. Акме (от греч. akme — высшая степень) — высшая точка температурной кривой.
46. Верхним пределом СОЭ по методу Панченкова и по методу Вестергрена в отсутствие отклонений в лей-кограмме и диспротеинемии для мужчин можно условно считать цифру половины возраста в годах, а для женщин – [(возраст в годах + 10) : 2], выраженные в мм/час.
47. К. Liebermeister, 1833–1901, немецкий врач.
48. J. Ch. Faget, 1818–1884, французский врач.
49. Simon Baruch, 1848–1921, американский хирург и гидротерапевт.
50. J. P. L. Delay, 1907–1987, французский врач.
51. P. Deniker, род. в 1917 г., французский невропатолог и психиатр.
52. В. Т. Horton, 1895–1980, американский врач.
53. Т. В. Magath, 1895–1981, американский врач.
54. G, Е. Brown, 1885–1935, американский врач.
55. Описана впервые в 1975 г. как локальная вспышка артритов в г. Лайм, штат Коннектикут, США.
56. J. М. Charcot, 1825–1893, французский невропатолог.
57. Th. Hodgkin, 1798–1866, английский врач.
58. P. К. Pel, 1852–1919, голландский врач.
59. W. Ebstein, 1836–1912, немецкий врач.
60. Н. В. Эльштейн. Ошибки в гастроэнтерологической практике. -М.: МИА, 1998.-224 с.


Василенко В.В., врач-гастроэнтеролог, к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней ММА имени И.М. Сеченова, г. Москва.

Обратите внимание:  в январе поступила в продажу новая книга Василенко В. В. “Тайны пищеварения”, 2009г.

Есть ли у пищеварительной системы секреты? Оказывается, их много. Почему появляются неприятный запах изо рта и громкая отрыжка, отчего начинается боль в боку и связана ли она с психоэмоциональным состоянием, почему после еды урчит живот и как остановить внезапно начавшуюся икоту - с такими явлениями сталкивается каждый человек, но не каждый знает, как с ними справиться. Что такое "болезнь рыбного запаха" и зигзагообразная система питания, как избавиться от запоров и остановить диарею без лекарств, нужна ли гипокалорийная диета и чем лечили болезни пищеварительной системы 100 лет назад - это лишь малая часть того, что вам предстоит узнать.

Тайны пищеварения раскрывает Василенко Владимир Владимирович - доцент, кандидат медицинских наук, врач, 40 лет отдавший медицине.

В. Василенко, "Тайны пищеварения" -  ИНТЕРНЕТ-МАГАЗИН: http://www.medknigaservis.ru/catalog/popularscientific/6452

Читайте еще: Комаровский Е.О. 36 и 6 вопросов о температуре

опубликовано 15/10/2009 06:59
обновлено 13/05/2011
Анализы и обследования

Комментарии

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.