Авторы: Майоров М.В.

Аборт. Это короткое, как удар хлыста, слово, пугающее, как ночной кошмар, известно большинству женщин, независимо от возраста. Девочкам-подросткам — чаще всего из рассказов «многоопытных» сверстниц, женщинам постарше — в основном из собственного печального опыта…

Несомненно, искусственный аборт как метод регуляции рождаемости абсолютно неприемлем, поскольку сопровождается целым рядом серьезных осложнений: у 10–20% женщин, перенесших эту операцию, возникают различные гинекологические заболевания, почти у половины — обостряются хронические воспалительные процессы половой сферы. Наибольшую опасность представляет инфицированный аборт, после которого вследствие распространения септической инфекции могут развиться сальпингоофорит, метроэндометрит, параметрит, панметрит, тазовый перитонит, тромбофлебит вен матки.

Довольно частыми осложнениями являются задержка частей плодного яйца, истмико-цервикальная недостаточность, нарушения менструального цикла. Наиболее тяжелое осложнение — перфорация матки — отмечается сравнительно редко, однако может привести к повреждению крупных сосудов матки, ранению сальника, петель кишечника, мочевого пузыря. Операция, выполняемая по поводу перфорации матки, иногда вынужденно заканчивается удалением этого важнейшего органа репродуктивной системы.

К поздним осложнениям аборта относятся различные нарушения менструальной функции: олигоменорея, мено- и метроррагии. Причинами этих состояний являются, как правило, нейроэндокринные нарушения центрального генеза (гипоталамо-гипофизарная дисфункция, наиболее часто проявляющаяся ановуляцией на фоне неполноценной лютеиновой фазы, функциональная гиперпролактинемия с ановуляцией и галактореей (Вовк И. Б., 2002), аменорея, возникающая вследствие нарушения регенераторной способности эндометрия (при прерывании беременности с использованием кюретки не только удаляется плодное яйцо, но и повреждается базальный слой эндометрия и даже миометрия), с последующим угнетением функции яичников, а также развитие спаечного процесса в области внутреннего зева цервикального канала вследствие его механической травматизации (Полякова В., Карпова И.).

Искусственное прерывание беременности в I триместре вызывает изменение состояния вегетативной нервной системы, приводящее к нарушению адаптационных возможностей организма, что часто влечет за собой развитие или прогрессирование ранее существующей сосудистой дистонии. Нередко в первые месяцы после аборта у женщин повышается возбудимость центральной нервной системы. Эти нарушения особенно выражены, если обезболивание во время операции было неадекватным или наблюдалась отрицательная реакция на анестезию. Кроме того, будучи в значительной мере и психической травмой, аборт может вызвать ряд эмоциональных нарушений с развитием психастении и навязчивых состояний.

К отдаленным последствиям искусственного аборта относятся возможное вторичное бесплодие, возникновение трубной беременности, угрожающие выкидыши и самопроизвольные аборты (невынашивание беременности, эндометриоз, формирование в полости матки децидуального полипа и др.).

Особенно неблагоприятными являются последствия аборта для нерожавших женщин, для пациенток с генитальным инфантилизмом и девочек-подростков, у которых осложнения встречаются значительно чаще, чем у здоровых рожавших женщин. Во время выполнения аборта у них в большей степени травмируется ригидная, как правило, шейка матки расширителями Гегара, что в дальнейшем может привести к невынашиванию беременности. Чаще травмируются устья маточных труб с последующей их облитерацией и наступлением трубного бесплодия (диаметр устья маточных труб у нерожавших девочек-подростков и женщин с инфантилизмом в 2–3 раза меньше, чем у здоровых рожавших женщин). Вот далеко не полный перечень ближайших и отдаленных отрицательных последствий, возникающих в послеабортный период.

Благодаря усилиям медицинских работников, санитарно-просветительной работе, негативному отношению к аборту многих религиозных конфессий, практически каждая женщина в той или иной мере осведомлена о недопустимости, греховности и реальном вреде аборта.

Однако, несмотря на некоторую тенденцию к снижению частоты операций по хирургическому прерыванию беременности (во многом — благодаря применению современных средств контрацепции), этот показатель остается довольно высоким, особенно среди молодых первобеременных женщин. Так, в России из 10 наступивших беременностей 7 завершаются абортами и только 3 — родами; каждый десятый аборт выполняется у девушек в возрасте до 19 лет, более 2 тыс. абортов ежегодно — у подростков до 14 лет (Серова О. Ф., Мельник Т. Н., 2004). Достаточно удручающей является и отечественная статистика в отношении абортов.

К сожалению, на собственных ошибках учатся далеко не все, и через определенное время (иногда очень небольшое) в кабинете гинеколога опять появляется знакомая пациентка с просьбой прервать новую и, опять же, нежелательную беременность.

Налицо дефекты так называемого послеабортного консультирования. По данным проекта UNFPA в России (2000), среди женщин, перенесших операцию аборта, 61,6% когда-то беседовали с врачом о контрацепции, 17,8% получили врачебную консультацию после аборта по вопросам дальнейшего планирования семьи, 47,1% не знали о времени восстановления фертильности после аборта, 1% получили контрацептив.

Среди врачей, выполняющих искусственный аборт, только 48,4% консультируют женщин по контрацепции сами, 45,2% направляют в другие лечебные учреждения: «Идите в женскую консультацию по месту жительства, там вам все расскажут, покажут и научат, а мне сейчас некогда, (еще много абортов…)».

Беда в том, что пациентка выполняет эту рекомендацию далеко не всегда сразу. Она через некоторое время действительно обращается к врачу женской консультации, но совсем по другому поводу — противоположному (!).

Поэтому чрезвычайно важное значение имеет послеабортная курация, которая должна включать:

1. Информацию о необходимости контрацепции.
2. Оценку факторов риска.
3. Выбор методов контрацепции.
4. Продолжение курации, переход к плановым долгосрочным методам контрацепции.
5. Консультирование:

– время восстановления фертильности;
– возможные осложнения после аборта и их клинические признаки;
– дата и время повторного визита (3–14 дней);
– информация о лечебных учреждениях;
– рекомендации в отношении методов планирования семьи;
– психологическая поддержка.

В последние годы проводятся многочисленные исследования по разработке технологий максимально «безопасного» аборта, направленные на снижение риска развития возможных осложнений. Несмотря на это, вопросы реабилитации женщин после перенесенного искусственного прерывания беременности приобретают первоочередное значение.

Как отмечалось выше, осложнения и последствия аборта делятся на две основные группы: ранние и поздние (отдаленные).

Ранние — преимущественно инфекционно-воспалительного характера и кровотечения, отдаленные — связанные с нарушением менструальной функции. При стрессе, каковым является аборт, в организме нарушается регуляция овариально-менструальной функции. Вследствие напряжения всех систем адаптации множество клеток паравентрикулярных ядер гипоталамуса находятся в состоянии возбуждения, в гипофизе усиливается синтез гонадотропинов, нарушается соотношение фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеотропного (ЛГ) гормонов. Вместо почасового выброса ЛГ наблюдается монотонное повышенное его выделение, яичники увеличиваются в размерах; они усиленно выделяют эстрогены, надпочечники — глюкокортикоиды. Эти изменения носят функциональный характер и чаще всего являются обратимыми.

Затем развивается анатомическая фаза нарушения овариально- менструальной функции. Как вариант «предболезни» рассматривается так называемый гипертекозный яичник (вследствие его стимуляции ЛГ). При отсутствии своевременной и адекватной коррекции данного состояния в дальнейшем возможны следующие виды патологии:

– недостаточность лютеиновой фазы;
– вторичный поликистоз яичников;
– гиперплазия эндометрия;
– миома матки;
– текоматоз яичников;
– текома в зрелом возрасте;
– пролактинома;
– синдром Иценко–Кушинга;
– болезнь Иценко–Кушинга.

По мнению некоторых авторов, в послеабортный период часто возникает так называемый эколого-репродуктивный диссонанс, в патогенезе которого лежит хроническая недостаточность яичниковых гормонов — ановуляция, относительная гиперэстрогенемия, что нередко является пусковым механизмом развития таких распространенных гинекологических заболеваний, как эндометриоз, миома матки, рецидивирующие полипы и гиперплазия эндометрия, аденомиоз, поликистоз яичников.

Учитывая это, необходимо решать вопросы гормональной реабилитации и контрацепции сразу же после аборта, естественно, если с пациенткой возможен продуктивный контакт (закончилось действие общей анестезии и седативных препаратов).

Для этого есть несколько причин:

– контрацепция является необходимой уже на 10–11-й день послеабортного периода, ибо существует риск наступления повторной беременности. Врачебные рекомендации («Нельзя до следующей менструации!»), увы, далеко не всегда неукоснительно выполняются;

– назначение комбинированных пероральных контрацептивов (КПК) в определенной мере обеспечивает лечение и профилактику послеабортных осложнений и позволяет свести к минимуму возможные нежелательные последствия;

– имеется достаточная мотивация для проведения консультирования, направленного на предупреждение повторного аборта (осуществляется «в нужное время и в нужном месте»).

Под воздействием стресса (операция аборта для большинства женщин, безусловно, является стрессовой ситуацией) обычно повышается мотивация к использованию надежных методов контрацепции.

Это вполне согласуется с рекомендациями ВОЗ (2004), в соответствии с которыми «…независимо от сроков искусственного прерывания беременности и наличия инфекционно-воспалительного процесса методы гормональной контрацепции являются методами первого выбора в ранний послеабортный период». Эстроген-гестагенные комбинации или аналоги прогестинов, во-первых, эффективно предупреждают нежелательную беременность, которая может наступить уже на 10–11-е сутки после аборта, и, во-вторых, обеспечивают восстановление гормонального гомеостаза, значительно нарушенного в послеабортный период (см. выше).

КПК, среди прочих гормональных контрацептивов, относятся к I категории критериев приемлемости применения эффективных методов контрацепции. Это состояния, при которых нет никаких ограничений к применению метода (метод можно использовать без ограничений).

Существуют определенные правила применения КПК после аборта:

1. Начало приема — 1-й день после операции.
2. Состав: низкодозированные монофазные КПК.
3. Схема приема: 21+7-дневный перерыв +21.
4. Продолжительность: не менее 3 мес.
5. При наличии риска развития инфекционных осложнений — курс антибиотиков широкого спектра действия.
6. Через 3 мес — решение вопроса о продолжительности дальнейшего применения данного КПК.

При одновременном приеме антибактериальных и прочих лекарственных препаратов совместно с КПК необходимо дополнительное использование «подстраховочной контрацепции».

Оптимальными препаратами для послеабортной реабилитации и контрацепции являются современные низкодозированные КПК, содержащие этинилэстрадиол, в дозе 30 мкг и ниже, а также различные прогестины в соответствующих дозах.

В ранний период после аборта применение КПК обеспечивает:

1. Уменьшение выраженности (устранение) кровотечения.
2. Угнетение пролиферативных процессов.
3. Противовоспалительный и регенераторный эффект на уровне эндометрия.
4. Уменьшение возбудимости гипоталамо-гипофизарной системы и снижение гонадотропной активности.
5. Устранение дефицита эстрогенов и прогестинов.
6. И, наконец, — вожделенную контрацепцию.

Профилактика развития воспалительных процессов внутренних половых органов при использовании КПК обусловлена рядом механизмов:

1. Уменьшается среднее количество ежемесячно теряемой менструальной крови, являющейся средой для размножения патогенных микроорганизмов.
2. Происходит уплотнение цервикальной слизи, что препятствует проникновению сперматозоидов, «транспортирующих» патогенных возбудителей в полость матки.
3. Отмечается меньшее расширение цервикального канала, в основном за счет уменьшения количества цервикального секрета и объема менструальной кровопотери.
4. Уменьшается интенсивность маточных сокращений, что способствует снижению риска распространения воспалительного процесса из полости матки в маточные трубы.

Применение КПК является целесообразным также благодаря наличию у них многочисленных неконтрацептивных свойств, обеспечивающих, в частности, профилактику онкологических заболеваний женской половой сферы, миомы матки, эндометриоза и оказывающих выраженный лечебный эффект при анемии, мастопатии, различных нарушениях овариально-менструального цикла и др.

КПК противопоказаны к применению у женщин, которым нежелателен прием эстрогенного компонента. Это пациентки, которые курят (более 15 сигарет в день), в возрасте старше 35 лет, при наличии артериальной гипертензии (АД выше 160/100 мм рт. ст), сосудистых изменений или тромбоэмболических осложнений в настоящее время или в анамнезе, поражений клапанного аппарата сердца, эстрогензависимых опухолей, декомпенсированного сахарного диабета, опухолей печени и других тяжелых заболеваний внутренних органов.

Данной группе женщин могут быть рекомендованы «чисто гестагенные» гормональные контрацептивы, содержащие только прогестаген (Экслютон), а также пролонгированные препараты, например, медроксипрогестерона ацетат (Депо-Провера) — в виде в/м инъекций (150 мг 1 раз в 3 мес) и имплантационная контрацепция (Норплант), которая эффективна в течение 5 лет.

Весьма перспективным видится применение недавно появившихся на отечественном фармацевтическом рынке трансдермальных контрацептивных систем (Евра) и вагинальных колец (Новаринг).

Таким образом, сохранение женского репродуктивного здоровья и менструальной функции после искусственного аборта во многом зависит от адекватности последующей реабилитации. Достаточно важным компонентом реабилитации является своевременное и правильное применение современных гормональных контрацептивов, ибо вполне справедливо сказано древними: «Valetudo est bonum optimum» («Здоровье — высшее благо», лат.).

Литература
1. Богатырева Р.В., Венцковский Б.М., Вовк И.Б. и др. Руководство по планированию семьи. – Киев., 1998.
2. Бороян Р.Г. Клиническая фармакология для акушеров-гинекологов. – Москва: МИА, 1999. – 224 с.
3. Вовк И.Б. Профилактика и коррекция дисгормональных нарушений в постабортном периоде: Информационное письмо. – К., 2002.
4. Гладченко С.В., Мамчур В.И., Хомяк Н.В. и др. Противозачаточные средства: Справочное руководство. – Харьков.: Партнер, 1999. – 176 с.
5. Марков В.М. Постабортная гормональная реабилитация // Провизор. – 2005. – № 15. – С. 24 – 25
6. Прилепская В.Н. (ред.) Гормональная контрацепция. – Москва, МЕДпресс, 1998. – 216 с.
7. Савельева И.С. Контрацептивные услуги для женщин после аборта // Рус. мед. журн. – 2002. – Т. 10, № 18.
8. Трубникова Л.И., Вознесенская Н.В. Приемлемость гормональной контрацепции у девушек в послеабортном периоде//Гедеон Рихтер в СНГ. – 2004. – № 3.
9. Хэтчер Роберт А., Ковал Д., Гест Ф. и др. Руководство по контрацепции // Русское международное издание. – США, 1994. – 504 с.
10. Blumenthal P.D., McIntosh N. Краткое руководство по репродуктивному здоровью и контрацепции. – 2-е изд.: Пер. с англ. – JHPIEGO Corporation, 1998. – 404 с.
11. Lahteenmaki P. Postabortal Contraception//Annals of Medicine. – 1993. – Vol. 25. – P. 185–189.

Консультации Марка Вениаминовича Майорова в КлубКоме

опубликовано 15/12/2013 12:02
обновлено 24/01/2014
Акушерство, гинекология, маммология, Женское здоровье

Комментарии

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.