Авторы: Майоров М.В.

«Рациональная фармакотерапия – это не только
использование лекарственных средств,
но и мотивированный отказ от них»

(Шухов В. С., 2000)

Гипертензия, осложняющая беременность, является важнейшей причиной преждевременных родов и перинатальной гибели плода. По данным ВОЗ, именно с ней связано 20 - 33 % материнской смертности (19).

Артериальной гипертензией именуется повышение систолического артериального давления (АД) выше 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД выше 90 мм рт. ст. при двух измерениях в состоянии покоя, с интервалом не меньше 4 часов, или повышение АД до 160/110 мм рт. ст. и выше при однократном измерении.
По классификации ISSHP (Международного общества по изучению гипертензии у беременных, 2000), гипертензивные расстройства у беременных подразделяются на следующие виды:
-хроническая гипертензия – гипертензия, наблюдающаяся до беременности или возникшая (впервые выявленная) до 20 недель беременности;
-гестационная гипертензия – возникшая после 20 недель беременности, не сопровождающаяся протеинурией вплоть до родов;
-преэклампсия – гипертензия, возникшая после 20 недель беременности, сочетающаяся с протеинурией;
-сочетанная преэклампсия – появление протеинурии после 20 недель беременности на фоне хронической гипертензии;
-транзиторная (преходящая) гестационная гипертензия – нормализация артериального давления у женщины, перенесшей гестационную гипертензию, до 12 недель после родов (ретроспективный диагноз);
-хроническая гестационная гипертензия – возникшая после 20 недель беременности и сохраняющаяся свыше 12 недель после родов;
-гипертензия неуточнённая – выявленная после 20 недель беременности, при условии отсутствия информации относительно уровня артериального давления до 20 недель беременности.

Следует отметить, что протеинурией считается содержание белка 0,3 г/л в средней порции мочи, собранной дважды с интервалом 4 часа или больше, или экскреция белка 0,3 г за сутки.

Гипертензию, связанную с беременностью, диагностируют и оценивают по степени тяжести на основании уровня диастолического давления, которое более информативно характеризует периферическое сосудистое сопротивление и, в зависимости от эмоционального состояния женщины, менее подвержено колебаниям, чем систолическое. Для определения необходимого объема терапии, направленной на достижение целевого уровня АД, также используется величина уровня диастолического давления.

Диагностику хронической гипертензии во время беременности проводят на основании: анамнестических данных относительно существования повышения АД свыше 140/90 мм рт. ст. до беременности и (или) определения АД свыше 140/90 мм рт.ст. в состоянии покоя - дважды с интервалом не меньше 4 час., или свыше 160/110 мм ли рт. ст. однократно - в сроке до 20 недель беременности.
Беременные с хронической гипертензией составляют группу риска относительно развития преэклампсии, преждевременной отслойки плаценты, задержки роста плода, а также других материнских и перинатальных осложнений. Вопрос о возможности вынашивания беременности решается совместно акушером - гинекологом и терапевтом (кардиологом) с учетом данных обследования и информации о предыдущем ходе основного заболевания.

Противопоказания к вынашиванию беременности (до 12 недель): тяжелая артериальная гипертензия (гипертензия III степени - по классификации ВОЗ) – АД свыше 180/110 мм рт. ст.; вызванные артериальной гипертензией тяжелые поражения органов -мишеней: сердца (перенесенный инфаркт миокарда, сердечная недостаточность), мозга (перенесенный инсульт, транзиторные ишемические атаки, гипертензионная энцефалопатия); сетчатки глаза (геморрагии и экссудаты, отек диска зрительного нерва); почек (хроническая почечная недостаточность); сосудов (расслаивающая аневризма аорты); злокачественное течение гипертензии (диастолическое АД >130 мм рт. ст., изменения на глазном дне по типу нейроретинопатии).

Основной задачей медицинской помощи беременным с хронической гипертензией является предупреждение возникновения сочетанной преэклампсии или возможно раннее установление этого диагноза, т. к. наличие данного вида преэклампсии значительно ухудшает прогноз окончания беременности, увеличивает риск материнских и перинатальных осложнений.

Профилактика развития преэклампсии: ацетилсалициловая кислота 60 - 100 мг/сут., начиная с 20 недель беременности; препараты кальция 2 г/сут., (в пересчете на элементарный кальций), начиная с 16 недель беременности; включение в рацион питания морских продуктов с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот. Вопреки устаревшему мнению, не следует ограничивать употребление пациенткой кухонной соли и жидкости. Согласно данным доказательной медицины, постоянно проводимая антигипертензивная терапия не предупреждает развитие сочетанной преэклампсии, но может уменьшать выраженность последней, а также снижать частоту материнских осложнений. Основным методом раннего (своевременного) выявления сочетанной преэклампсии является тщательное наблюдение за беременной.

Клиническими признаками сочетанной преэклампсии является: появление протеинурии более 0,3 г/сут во второй половине беременности (достоверный признак); прогрессирующая гипертензия и снижение эффективности предыдущей антигипертензивной терапии (вероятный признак); появление генерализованных отеков; появление угрожающих симптомов (сильная стойкая головная боль, нарушение зрения, боль в правом подреберье или/и эпигастральной области живота, гиперрефлексия, олигурия).

Мониторинг состояния беременной:
- посещение женской консультации с измерением АД в первой половине беременности 1 раз в 3 недели, с 20 до 28 недель – 1 раз в 2 недели, после 28 недель –еженедельно. Весьма целесообразен ежедневный самоконтроль АД в домашних условиях с письменной фиксацией результатов;
- определение суточной протеинурии проводится при первом посещении женской консультации, затем с 20 до 28 недель – 1 раз в 2 недели, после 28 недель – еженедельно.
- осмотр окулиста с офтальмоскопией при первом посещении женской консультации, в 28 и 36 недель беременности. В случае необходимости исследование глазного дна может проводиться чаще и в другие сроки (определяется присоединением преэклампсии.
- ЭКГ при первом посещении женской консультации, в 26 - 30 недель и после 36 недель беременности;
- биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, калий, натрий, коагулограмма (фибриноген, фибрин, фибриноген В, протромбиновый индекс) - при первом посещении женской консультации и после 36 недель беременности. При втором исследовании дополнительно определяют концентрацию билирубина и активность печёночных трансаминаз АлАТ и АсАТ.

Мониторинг состояния плода:
ультразвуковое исследование плода (эмбриона) и плаценты (хориона) – 9 – 11 недель, 18 – 22, 30 – 32 недели, актография (тест движений плода) – ежедневно после 28 недель беременности с отметкой в дневнике, исследование клеточного состава влагалищного мазка (гормональная кольпоцитология) – I, ІІ и ІІІ триместры, кардиотокография (после 30 недель), допплерография маточно – плацентарно - плодового кровотока, экскреция эстриола – по показаниям.

Показаниями для госпитализации является: присоединение преэклампсии; неконтролируемая тяжелая гипертензия, гипертензионный криз; появление или прогрессирование изменений на глазном дне; нарушение мозгового кровообращения; коронарная патология; сердечная недостаточность; нарушение функции почек; задержка роста плода, угроза преждевременных родов.

Вопрос о необходимости прерывания беременности в позднем сроке решается консилиумом врачей при участии кардиолога, окулиста и, при необходимости, других специалистов.

Показания к прерыванию беременности в позднем сроке: злокачественное течение артериальной гипертензии; расслаивающая аневризма аорты; острое нарушение мозгового или коронарного кровообращения (только после стабилизации состояния больной); раннее присоединение преэклампсии, которая не поддается интенсивной терапии. Способом прерывания беременности в позднем сроке является абдоминальное кесарево сечение.

Лечение артериальной гипертензии.
Беременным с мягкой или умеренной первичной артериальной гипертензией (АГ), которые до беременности получали постоянную антигипертензивную терапию, медикаментозное лечение после установления диагноза беременности отменяют. Препараты, которым присущ синдром отмены (β-адреноблокаторы, клонидин), отменяют постепенно.

В дальнейшем за беременной тщательным образом наблюдают и информируют ее о необходимости ежедневного самоконтроля АО в домашних условиях. Не исключается возможность возвращения к постоянной антигипертензивной терапии препаратами, допустимыми к применению во время беременности.
Больным с тяжелой АГ, вазоренальной АГ, синдромом Кушинга, узелковым периартериитом, системной склеродермией, сахарным диабетом и с выраженным поражением органов-мишеней продолжают постоянную антигипертензивную терапию и во время беременности. Если до беременности лечение проводилось ингибитором ангиотензин - превращающего фермента либо блокатором рецепторов ангиотензина ІІ, либо мочегонным средством, пациентку «переводят» на другой препарат, применение которого безопасно для плода.

Показанием к назначению постоянной антигипертензивной терапии во время беременности больной с хронической АГ является диастолическое АД более 100 мм рт. ст. Если хроническая АГ характеризуется повышением преимущественно систолического АД (изолированная систолическая; атеросклеротическая; гемодинамическая, вызванная недостаточностью аортального клапана или открытым артериальным протоком), показанием к антигипертензивной терапии является его уровень выше 150 мм рт. ст.

Целью антигипертензивной терапии во время беременности является стойкое поддержание диастолического АД в пределах 80 – 90 мм рт. ст. У беременных с гипертензией, характеризующейся преимущественным повышением систолического АД, целью лечения является стабилизация последнего на уровне 120 – 140 мм рт. ст., но не ниже 110 (!).

Немедикаментозные средства лечения беременных с хронической АГ включают: охранительный режим (исключение значительных психологических нагрузок, рациональный режим труда и отдыха, двухчасовый отдых днем в положении лежа, желательно, на левом боку, - после 30 недель); рациональное питание (суточная калорийность до 20 недель - 2500–2800 ккал, после 20 недель – 2900 – 3500 ккал, повышенное содержание белка и полиненасыщенных жирных кислот, ограничение животных жиров, холестерина, продуктов, вызывающих жажду); психотерапию (по показаниям); лечебную физкультуру (по показаниям).
Не рекомендуется: ограничение потребления кухонной соли и жидкости, уменьшение лишней массы тела до завершения беременности, физические нагрузки. Целесообразность постельного режима не доказана, даже в случаях присоединения преэклампсии.

Медикаментозное лечение (см. табл. 1).
Препаратом выбора для антигипертензивной терапии во время беременности является ά - метилдофа (допегит, альдомет, альфадопа, допанол)) в связи с доказанной безопасностью для плода, даже в первом триместре. Лабеталол (лакардия) имеет существенные преимущества перед другими β - блокаторами, благодаря наличию ά - блокирующих свойств (сосудорасширяющий эффект), незначительному проникновению через плаценту. Ни в одном случае у новорожденных, матерям которых между 6-й и 13 - й неделей беременности проводилось лечение лабеталолом, не зафиксированы врожденные пороки развития. Нифедипин может негативно влиять на состояние плода в случае внутривенного или сублингвального применения, или в больших дозах. Внезапная или избыточная гипотензия может приводить к снижению маточно - плацентарно - плодовой перфузии, следовательно, к дистрессу плода. Побочные явления (отёки голеней, головная боль, гиперемия кожи лица, головокружение) наблюдаются обычно в начале лечения. Следует помнить, что одновременное применение нифедипина и сульфата магния может привести к неконтролируемой гипотензии и опасному подавлению нервно - мышечной функции.

Бета - адреноблокаторы достаточно редко влияют отрицательно на состояние плода и новорожденного. Проявлениями этого влияния является задержка внутриутробного развития плода, брадикардия, гипотензия, гипогликемия, затруднение дыхания. Ни один из β - блокаторов не проявляет тератогенного эффекта. Преимуществом обладают β1 -селективные блокаторы (менее влияют на β2 - рецепторы миометрия), и гидрофильным препаратам (меньше проникают сквозь плаценту). Основные побочные эффекты со стороны матери: брадикардия, бронхоспазм, диспептические явления, кожно - аллергические реакции, повышение сократительной активности матки и другие. Характерным является синдром отмены.

Клонидин нельзя считать тератогенным препаратом, а его применение в ІІІ триместре не ассоциируется с неблагоприятными фетальными или неонатальными последствиями. Однако клонидин может вызывать синдром отмены у новорожденного, что проявляется повышенным возбуждением, нарушением сна в первые 3 – 5 суток после рождения. В случае применения в конце беременности и в больших дозах возможно угнетение ЦНС у новорожденного. Побочные эффекты со стороны матери: сухость во рту, сонливость, подавленность, депрессия, характерным является синдром отмены.

Гидралазин (дигидралазин, апрессин) раньше очень широко применяли во время беременности, особенно в случае тяжелой преэклампсии. В последнее время появились сообщения о неблагоприятном влиянии на новорожденных (тромбоцитопения) и недостаточную эффективность при хронической гипертензии, особенно, в случае монотерапии. Не оказывает тератогенного действия. Побочные эффекты – тахикардия, головная боль, отек слизистой оболочки носа, волчаночно - подобный синдром.

Нитропрусид натрия (нанипрус) используется исключительно для быстрого снижения АД в угрожающих случаях, и при условии неэффективности других средств. Максимальная длительность инфузии – 4 часа, поскольку в организме образуются цианиды, концентрация которых после 4 часов применения может достичь токсического для плода уровня.

Диуретики препятствуют физиологической задержке жидкости – процессу, присущему нормальной беременности. Таким образом, они приводят к уменьшению ОЦК ниже оптимального. Особенно опасным это может быть в случае присоединения преэклампсии, одним из основных патогенетических механизмов которой является гиповолемия. Следовательно, как средства базисной антигипертензивной терапии, диуретики во время беременности противопоказаны. Лишь у больных с АГ и сердечной недостаточностью или почечной патологией возможно назначение диуретиков (преимущественно, тиазидных). Фуросемид в ранние сроки беременности может оказывать эмбриотоксический эффект. Калий - сберегающие диуретики беременным обычно не назначают.

Категорически противопоказаны беременным ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента. Достоверно установлено, что они способны угнетать экскреторную функцию почек плода, вызывать маловодие, а впоследствии - даже безводие. Если пациентка постоянно принимала ингибиторы ангиотензин - превращающего фермента и продолжила их прием в начале беременности, это, в любом случае, не является показанием к прерыванию беременности, поскольку вышеописанные побочные эффекты присущи при условии применения препарата во ІІ-м и ІІІ-м триместрах беременности. Однако больную обязательно «переводят» на другие антигипертензивные средства сразу же после установления диагноза беременности (лучше на этапе ее планирования). Такая же тактика принята относительно блокаторов рецепторов ангиотензина ІІ.
Сульфат магния не является антигипертензивным средством, но снижает АД благодаря общему седативному действию. Используется при присоединении тяжелой преэклампсии или при развития эклампсии - для предупреждения и лечения судорожных приступов.

Таблица 1. Медикаментозное лечение артериальной гипертензии во время беременности (9)

Фармакологическая группа, подгруппа

Препарат

Кате-гория

FDA

Режим

применения

Максим.

суточная

доза (мг)

Примечания

Базисная терапия (per os)

Быстрое снижение
АД

Центральные ά2-адреноагонисты

Метилдофа

В

250–500 мг

3–4 раза

4000

Начальное лечение АГ (препарат выбора)

Клонидин

С

0,075–0,2 мг

2–4 раза

0,15–0,2 мг
под язык или
0,5–1 мл 0,01%
р-на в/м или в/в

1,2

β - адреноблокаторы

Неселектив-ные

β1- селективные

Со свойствами ά - блокатора

Пиндолол

С

5–15 мг
2 раза

60

Окспре-нолол

С

20–80 мг
2–3 раза

240

Атенолол

C

25–100 мг
1 раз

100

Чаще других бета-блокаторов вызывает задержку внутриутробного роста

Метопролол

С

12,5–50 мг
2 раза

200

Лабеталол

С

100–400 мг
2–3 раза

10–20 мг в/в болюсно каждые 10 мин.
(до 300 мг) или в/в капельно 1–2 мг/мин.

2400

Как базисную терапию назначают при неэффективности метилдофы (препарат второй линии)

Антагонисты

кальция

Дигидропиридины

Нифедипин

Нифедипин пролонгированного действия

С

С

10–20 мг
3-4 раза

20–40 мг
2 раза

5–10 мг под язык или разжевать или в форме капель каждые 2–3 час

–.

100

–“–

Не рекомендуется применять одновременно с сульфатом магния (опасность избыточной гипотензии, подавления нервно-мышечной функции, депрессии миокарда, дистресса плода)

–“–

Фенил-алкиламины

Верапамил

В

40–80 мг
3–4 раза

480

Как базисный антигипертензивный препарат у беременных применяется редко

Миотропные
вазодилататоры

Артериолярные

Гидралазин

С

10–50 мг
2–3 раза

5–10 мг в/в болюсно каждые 20 мин.
или в/в капельно 0,5-1 мг/час
или 10–20 мг в/м

300

Менее эффективен, чем другие антигипертензивные средства.

Артериолярно-венулярные

Нитропруссид натрия

С

В/в инфузия
0,25–0,5 мкг/кг/мин

120 мкг/кг

Лишь при отсутствии гипотензивного эффекта от других средств. Нельзя вводить более 4 часов

Диуретики

тиазидные

Гидрохлортиазид

С

12,5–50 мг
1 раз

100

Как базисная терапия – лишь в случаях АГ с сердечной или почечной недостаточностью. Категорически противопоказаны при присоединении преэклампсии

Петлевые

Фуросемид

С

В/в болюсно
40–100 мг

200

Только в случае отека легких или острой почечной недостаточности

Альфаадреноблока-торы

ά1- блокаторы

Празозин

С

0,5–4 мг
3–4 раза

20

Препарат третьей линии. Применяют редко в комбинации с бета-блокатором

Неселективные
блокаторы

Пирроксан

С

2–3 мл 1% р-ра в/м

90

Применяют в случае неосложнённого гипертензивного криза с вегетативными нарушениями

Препараты магния

Сульфат магния

В

4 г в/в болюсно с последующей непрерывной инфузией
1–3 г/час

28 г

Снижает АД, применяется исключительно для предупреждения или лечения судорожного приступа в случае присоединения преэклампсии/эклампсии

ЛИТЕРАТУРА

1. Абрамченко В. В. Фармакотерапия беременности, родов и послеродового периода, Санкт-Петербург, СОТИС, 2003, 384 с.
2. Ванина Л. В. Беременность и сердечно - сосудистая патология, Москва, 1991, 224 с.
3. Гилязутдинова З. Ш. (ред.) Экстрагенитальная патология и беременность. Практическое руководство., Москва, МЕДпресс, 1998, 448 с.
4. Грищенко В. И., Щербина Н. А., Липко О. П., Моргулян В. Б., Козуб Н. И. Течение беременности и родов при экстрагенитальных заболеваниях, Харьков, 1992, 191 с.
5. Деримедведь Л. В., Перцев И. М., Шуванова Е. В., Зупанец И. А., Хоменко В. Н.,
Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии, Мегаполис, Харьков,
6. Елисеев О. М. Сердечно – сосудистые заболевания у беременных, Москва, 1994, 320 с.
7. Зильбер А. П.. Шифман Е. М. Акушерство глазами анестезиолога, Петрозаводск, 1997, 397 с.
8. Карпов О. И., Зайцев А. А. Риск применения лекарств при беременности и лактации. Справочное руководство, БХВ – Санкт-Петербург, 1998, 352 с.
9. Клінічні протоколи надання медичної допомоги. Акушерство, гінекологія, неонатологія. Збірник нормативних документів, Київ, Медінформ, 2007, 456 с.
10. Кьюмерле К. П., Брендел К. (ред.) Клиническая фармакология при беременности в двух томах,пер. с англ., Москва, 1987.
11. Майоров М. В. Беременность и лактация - проблемы и особенности фармакотерапии//Провизор, 2001, № 11, июнь, с. 19-22.
12. Майоров М. В. Беременность без проблем. Профилактическая и лечебная фармакотерапия беременных. Вопросы целесообразности и безопасности, //Линия здоровья, Фармитэк, Харьков, 2005, с. 45 – 52.
13. Майоров М. В. Негинекологические лекарства в практике акушера-гинеколога // Новости медицины и фармации, 2006, № 7(189), апрель, с. 26.
14. Майоров М. В. Предосторожности и противопоказания (некоторые особенности фармакотерапии в акушерстве и гинекологии // Провизор, 2007, № 10, с. 12 - 15.
15. Майоров М. В. Витамины в акушерстве и гинекологии» // Провизор, 2007, № 23, с. 42 - 46.
16. Медведь В. И. Введение в клинику экстрагенитальной патологии беременных, Киев, Авиценна, 2004, 168 с.
17. Михайлов И. Б., Ярославский В. К. Основы фармакотерапии в акушерстве и гинекологии. Руководство для врачей, Санкт-Петербург, Фолиант, 2001, 256 с.
18. Нисвандер К., Эванс А. (ред.) Акушерство. Справочник Калифорнийского университета, пер. с англ., Москва, Практика, 1999, 703 с.
19. Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных, Москва, Триада-Х, 2003, 816 с.

Консультации Марка Вениаминовича Майорова в КлубКоме

опубликовано 27/11/2013 14:23
обновлено 29/11/2013
Беременность, Акушерство, гинекология, маммология

Комментарии

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.