(Начало публикации о ДЦП читайте здесь и здесь.)
В одном из предыдущих материалов я уже писала о высоком мышечном тонусе, массовой гипердиагностике и случаях, когда действительно требуется его коррекция.
Основная мысль там следующая: повышение мышечного тонуса — это компенсация отсутствия движений. Если мозг не может управлять конечностью, то он делает из нее костыль. В таком случае возникает вопрос: а нужно ли вообще бороться с высоким мышечным тонусом, если его повышение изначально призвано помогать конечностям выполнять свою опорную функцию?
Как выяснилось, действительно не всегда есть резон бороться с повышением тонуса. Бывает так, что при снижении мышечного тонуса на первый план выходит мышечная слабость, и тогда конечность вообще теряет свою опорную функцию.
В этой таблице собраны положительные и отрицательные эффекты спастичности. Как мы видим, эффекты у спастики есть разные. Неблагоприятных, конечно, больше, но и не замечать благоприятные мы не можем. Это значит, что принимать решение о необходимости коррекции мышечного тонуса каждый раз мы будем индивидуально, внимательно и вдумчиво осматривая ребенка, взвешивая все «за» и «против».
Прежде чем заняться коррекцией мышечного тонуса, нужно оценить его максимально точно и объективно. Просто написать, что тонус высокий или низкий — это не написать ничего. Существуют специальные шкалы, которые позволяют выражать в баллах мышечный тонус.
Модифицированная шкала Эшоурта
Модифицированная шкала оценки мышечного тонуса Тардье
Измерение амплитуды движений в суставе проводится трижды с разной скоростью:
- В самом медленном темпе (скорость V1) оценивается пассивная амплитуда движения (R2).
- Со скоростью V2 оценивается амплитуда движения в суставе под действием сил тяжести.
- Движение выполняется в быстром темпе (V3), оценивается амплитуда движения R1.
Чем больше разница между R1 и R2, тем выше спастичность в мышце, которая растягивается при выполнении данного движения. Разница амплитуд движения в 30 градусов (измеряется гониометром) является прямым показанием к проведению ботулинотерапии тестируемой мышцы.
Эти шкалы очень важны, т.к. дают возможность принять решение о целесообразности изменения тонуса, наблюдать за изменением тонуса в динамике (до/после лечения), возможна преемственность между специалистами.
Заниматься коррекцией мышечного тонуса мы будем в таких случаях:
- Оценка по модифицированным шкалам Эшуорта и Тардье — от 3 баллов и выше.
- Спастика нарушает походку.
- Спастика вызывает мышечную боль.
- Высок риск формирования контрактур, подвывихов/вывихов в тазобедренных суставах.
- Спастика усугубляет нарушение жизнедеятельности пациента (затрудняет уход за пациентом или его самообслуживание).
Коррекция спастики может осуществляться такими методами:
- Пероральные препараты.
Пероральные препараты, обычно используемые у детей, это баклофен, диазепам, клоназепам, дантролен и тизанидин.
Эти препараты обладают центральным действием, а значит, они неселективны. Их действие распространяется на все группы мышц: и с высоким тонусом, и с нормальным. То есть снижение тонуса будет сопровождаться слабостью даже в здоровых конечностях. Также за счет центрального действия миорелаксанты приводят к седации и снижению познавательных процессов. Поэтому есть рекомендации относительно комбинации данных препаратов для усиления эффекта и уменьшения побочного действия.
Большинство исследований эффективности этих препаратов старые и проводились не по принципам доказательной медицины. Поэтому на сегодняшний день миорелаксанты не входят в современные рекомендации по управлению спастикой.
- Ботулинотерапия.
Ботулинотерапия — это эффективный и безопасный метод управления спастикой с уровнем доказательности А.
Надо помнить, что само по себе снижение мышечного тонуса никак не влияет на приобретение ребенком новых навыков, но чисто технически дает возможность провести качественно физическую реабилитацию.
- Интратекальное введение баклофена.
Введение баклофена в спинномозговой канал было одобрено для лечения спастичности в 1996 году. Баклофеновая помпа представляет собой хирургическую имплантированную систему, используемую для контроля спастичности путем введения баклофена непосредственно в спинной канал и вокруг спинного мозга. Так как баклофен распространяется на всем протяжении позвоночного канала, то и тонус снижается во всех конечностях, их опорная функция на фоне высокой слабости пропадает, поэтому этот вид снижения тонуса подходит только для детей, которые самостоятельно не передвигаются, — для облегчения родителям ухода за ними, предотвращения ортопедических осложнений и болевого синдрома.
- Селективная дорзальная ризотомия.
Данная нейрохирургическая операция выполняется при выраженной спастике.
Пересечение определенной порции дорзальных (чувствительных) корешков чаще всего выполняется на пояснично-крестцовом уровне при спастическом параличе нижних конечностей с частичным сохранением произвольных движений и существенной ограничивающей ролью спастики в реализации этих движений.
Есть мнение, что это идеальный метод управления спастикой детей с 4–5 уровнем крупной моторики по GMFCS.
Всем хорошего тонуса!
С уважением, невролог Островерхова А. М.
Источник, в котором вы найдете больше ссылок на исследования
опубликовано 20/11/2018 16:07
обновлено 20/11/2018
— Рост и развитие, Лекарства, Методы лечения, Врожденные и наследственные болезни, Нервные, психические и психологические болезни, Врожденные и наследственные болезни, генетика, Неврология и психиатрия, Особенные дети и их семьи, Семьи с особенным ребенком, Редкие болезни
Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.