Антибактериальная терапия при беременности и лактации

Авторы: Майоров М.В.

«Primum non nocere!»
(«Прежде всего не вредить!», лат.)

Беременность и лактация – временные периоды, отмечающиеся в жизни практически каждой женщины. Вполне естественно, что возникающие в эти периоды различные заболевания, как специфически характерные, так и экстрагенитальные, требуют медикаментозного лечения. В немалом числе случаев показана антибактериальная терапия. Необходимость её применения во время беременности возникает, например, при лечении урогенитальных заболеваний и TORCH-инфекций, гестационного пиелонефрита, осложнениях послеродового периода и т. д., а также при немалом числе экстрагенитальных инфекционно-воспалительных заболеваний (бронхиты, пневмонии, ангины, отиты, циститы, кишечные инфекции и др.) как во время беременности, так и после родов.

К сожалению, многие врачи общей практики и узких специальностей совершенно не осведомлены о потенциальной опасности применения тех или иных препаратов для беременной женщины, плода и ребёнка, находящегося на грудном вскармливании, а специалисты аптек при продаже медикаментов часто не учитывают вышеизложенное. Последствия таких действий могут быть весьма негативными.

Непреложным правилом для врачей любой специальности и провизоров (фармацевтов) перед назначением (отпуском) любого лекарства для женщины репродуктивного возраста является обязательное уточнение наличия или отсутствия беременности или лактации (Майоров М. В., 2001).

Учитывая общеизвестный факт, что беременность – специфическое состояние женщины, требующее повышенной осторожности при назначении лекарственных препаратов, основной проблемой фармакотерапии в этом случае является чёткое определение соотношения степени риска с потенциальной пользой.

По мнению Карпова О. И. и Зайцева А. А. (1998), лекарственные вещества, применяемые во время беременности, могут быть разделены на три группы:
1. не проникающие через плаценту и поэтому не причиняющие непосредственного вреда плоду;
2. проникающие через плаценту, но не оказывающие вредного влияния на плод;
3. проникающие через плаценту и накапливающиеся в тканях плода, в связи с чем существует опасность повреждения последнего.

Широкое применение находит классификация, согласно рекомендациям FDA (Американская Федеральная Комиссия по пищевым продуктам и лекарственным препаратам):
- Категория А – препараты совершенно безвредны для плода, отсутствуют какие-либо доказательства их влияния на частоту развития врождённых аномалий или повреждающего влияния на плод;
- Категория В – опыты на животных не выявили вредного влияния, но нет контрольных исследований на беременных;
- Категория С – исследования на животных показали тератогенное или эмбриотоксическое лекарственных средств на плод, но контролируемые исследования на людях не проводились;
- Категория D – лекарства, вызывающие или подозреваемые в том, что они могут вызывать врождённые аномалии или необратимые повреждения плода;
- Категория Х – исследования на животных и людях выявили очевидную опасность для плода, связанную с высоким риском развития врождённых аномалий или стойких повреждений плода.

Применение лекарственных препаратов во время лактации также не лишено определённых проблем. Так, например, период новорождённости характеризуется функциональной и морфологической незрелостью, ребёнок грудного возраста отличается быстрым нарастанием массы и длины тела, повышенным содержанием воды в организме, преходящим синдромом недостаточности антител и усиленным обменом веществ и т. д. Поэтому назначение лекарств кормящим женщинам непременно должно предусматривать возможно более полную безопасность для ребёнка, находящегося на грудном вскармливании.

Указанные особенности фармакотерапии при беременности и лактации в полной мере относятся к применению антибактериальных средств. Общие принципы те же, что и при отсутствии описываемых, вполне физиологических женских состояний: назначение необходимого препарата в необходимой дозе, использование оптимального пути введения, рациональный выбор продолжительности лечения.

Однако, назначение антибиотиков, особенно профилактическое, следует ограничивать исключительно случаями наличия чётких показаний к этому на основе потенциально возможного серьёзного исхода инфекции («Prius quam incipias, consulto opus est» – «Прежде, чем начать, обдумай», лат.). При этом следует исходить из того, что основополагающим принципом выбора антимикробного средства должна быть его принадлежность к определённой категории риска (см. определение категорий A-X по рекомендациям FDA), т. к. «Graviora quadem sunt remedia periculis» – «Некоторые лекарства хуже болезни», лат.).

Безопасность антимикробных препаратов для плода во многом зависит от степени проницаемости его через плаценту, ограничивающую прямой повреждающий эффект препарата на ткани и органы плода, а также других особенностей его влияния. Так, например, тетрациклины нарушают формирование костной ткани у плодов и обладают гепатотоксическими свойствами, хлорамфеникол (левомицетин) опасен из-за риска угнетения функции костного мозга и развития «серого синдрома» у новорожденных, фторхинолоны оказывают повреждающее действие на межсуставные хрящи в период роста плода и новорожденного, котримоксазол (бисептол и его аналоги) в связи с содержанием мощного антиметаболита фолиевой кислоты триметоприма значительно повышает риск врождённых аномалий.

В табл. 1 представлены обобщённые сведения о возможности («ДА»), противопоказаниях к применению («НЕТ») либо возможности применения по жизненным показаниям («С ОСТОРОЖНОСТЬЮ») антибактериальных препаратов различных фармакологических групп.

Табл. 1 Возможность применения антибактериальных препаратов во время беременности и лактации (указаны официальные данные фирм-производителей, могущие иногда не совпадать с другими источниками)

Фармакологическая группа, активное вещество и / или название препарата, синонимы и аналоги	Беременность	Лактация
Антибиотики
Азлоциллин	С осторожностью	С осторожностью
Амоксициллин(оспамокс, флемоксин, хиконцил, В-мокс)	С осторожностью	С осторожностью
Амоксициллин+клавулановая кислота (амоксиклав, аугментин)	С осторожностью	С осторожностью
Бакампициллин (пенглоб)	Да	Да
Ампициллин сульбактам (уназин)	Да	Да
Ампициллин (пентрексил, росциллин)	Да	Да
Бензипенициллин, бициллин, ретарпен, экстенциллин)	Да	Да
Карбенициллин	Да	Да
Клоксациллин	Да	Да
Вампилокс (амоксициллин+оксациллин+эубиотики)	Да	Да
Оксациллин (простафлин)	Да	Да
Пиперациллин	Да	Да
Тикарциллин	С осторожностью	С осторожностью
Цефадроксил (дурацеф, цедрокс)	Да	Да
Цефазолин (кефзол, рефлин, цефамезин)	Да	Да
Цефалексин (орацеф, цефаклен, споридекс)	Да	Да
Цефалотин (кефлин)	Да	Да
Цефапирин (цефатрексил)	Да	Да
Цефрадин (сефрил)	Да	Да
Цефаклор (верцеф)	Да	Да
Цефамандол (мандол)	Да	Да
Цефокситин (мефоксин)	Да	Да
Цефотеан	Да	Да
Цефуроксим (зинацеф, зиннат, кетоцеф, кефурокс)	Да	Да
Моксалактам (латамоксеф)	Да	Да
Цефиксим (цефспан)	Да	Да
Цефодизим (модивид)	Да	Да
Цефоперазон (цефобид, медоцеф, сульперазон)	Да	Да
Цефотаксим (клафоран, цефотам)	Да	Да
Цефподоксим (орелокс)	Да	Да
Цефпирамид (тамицин)	Да	Да
Цефтазидим (фортум)	Да	Да
Цефтриаксон (лендацин, лонгацеф, роцефин, тороцеф)	Да	Да
Цефтибутен (цедекс)	Да	Да
Цефепим (максипим)	Да	Да
Цефпирон (кейтен)	Нет	Нет
Имипинем (тиенам)	Да	Да
Меропенем (меронем)	С осторожностью	Нет
Азтреонам (азактам)	С осторожностью	С осторожностью
Амикацин (амицин, селемицин)	Нет	Да
Гентамицин (гарамицин)	Нет	С осторожностью
Канамицин	С осторожностью	С осторожностью
Неомицин	С осторожностью	Да
Нетимицин (нетромицин)	С осторожностью	С осторожностью
Стрептомицин	С осторожностью	С осторожностью
Тобрамицин (бруламицин)	С осторожностью	С осторожностью
Доксициклин (вибрамицин, юнидокс, доксибене, медомицин)	Нет	С осторожностью
Метациклин (рондомицин)	Нет	С осторожностью
Тетрациклин	Нет	С осторожностью
Азитромицин (сумамед, азином)	С осторожностью	С осторожностью
Диритромицин (динабак)	С осторожностью	С осторожностью
Джозамицин (вильпрафен)	С осторожностью	С осторожностью
Кларитромицин (клацид, зосин)	С осторожностью	С осторожностью
Мидекамицин (макропен)	Да	Нет
Олеандомицин	С осторожностью	Нет
Рокситромицин (рулид, реницин)	Нет	Нет
Спирамицин (ровамицин)	Да	Нет
Эритромицин+цинка ацетат (зинерит) - местно	Да	Да
Эритромицин (эрацин)	С осторожностью	С осторожностью
Рифамицин (рифогал)	Нет	Нет
Рифампицин (бенемицин, рифадин, римактан, рифамор, тубоцин)	Нет	Нет
Клиндамицин (далацин, климицин)	Нет	Нет
Линкомицин (линкоцин, медоглицин, нелорен)	Нет	Нет
Хлорамфеникол (левомицетин)	Нет	Нет
Капреомицин (капастат)	С осторожностью	С осторожностью
Ванкомицин (ванкоцин, эдицин)	С осторожностью	Нет
Спектиномицин (тробицин, кирин)	Нет	Нет
Фосфомицин (фосфоцин, монурал)	С осторожностью	С осторожностью
Мупироцин (бактробан) - местно	Нет	Да
Фузафунгин (биопарокс) - местно	Да	Да
Сульфаниламиды
Монокомпонентные препараты (сульгин,сульфадиметоксин, сульфапиридазин, сульфадимезин, этазол и др.)	С осторожностью	Да
Ко-тримоксазол (триметоприм+сульфаниламид), бактрим, берлоцид, бисептол, гросептол, ориприм, суметролим)	Нет	Нет
Фторхинолоны (ломефлоксацин, максавин,норфлоксацин, нолицин, норбактин,норилет, офлоксацин, заноцин, таривид, джеофлокс, пефлоксацин, абактал, пефлацин, ципрофлоксацин, ципринол, ципробай, ципробид, ципролет, ципросан, цифран, эноксацин, эноксор и др.)	Нет	Нет
Хинолины
Оксолиновая кислота (грамурин)	Нет	Нет
Нитроксолин (5-НОК)	Нет - в 3 –м триместре	Да
Циноксацин (цинобак)	С осторожностью	С осторожностью
Производные нафтиридина
Налидиксовая кислота (невиграмон, неграм)	Нет – в 1-м триместре	Да
Пипемидиновая кислота (палин, пимидель, уротрактин)	Нет – в 1-м и 3-м триместре	Да
Нитрофураны
Нитрофурал (фурацилин) – местно	Да	Да
Нитрофурантоин (фурадонин)	Да	Да
Нифурател (макмирор)	Нет	Нет
Фуразидин (фурагин)	Да	Да
Фуразолидон	Да	Да
Противотуберкулёзные средства
Изониазид	Да	Да
Метазид	Да	Да
Пиразинамид (тизамид)	Да	Да
Протионамид (проницид)	Да	Да
Опиниазид (салюзид)	Да	Да
Фтивазид	С осторожностью	С осторожностью
Этамбутол	С осторожностью	С осторожностью
Этионамид	Нет	Да
Антипротозойные средства
Гидроксихлорин (плаквенил)	Нет – в 3-м триместре	С осторожностью
Метронидазол (метрогил, нидазол, орвагил, трихопол, флагил, клион, хеликоцин, трикасайд)	Нет – в 1-м триместре	Да
Орнидазол (тиберал)	С осторожностью	Нет
Тенонитразол (атрикан)	Да	Да
Тинидазол (тиниба, тинисан, фазижин)	Нет – в 1-м триместре	Да
Хлорохин (делагил)	Нт	Да
Противогрибковые средства
Амфотерицин В (фунгизон)	Да	Да
Гризеофульвин (фульцин)	Нет	Нет
Итраконазол (изол, орунгал)	С осторожностью	С осторожностью
Кетоконазол (низорал, ороназол)	Нет	Нет
Клотримазол (кандибене, канестен) – местно	Нет – в 1-м триместре	Да
Миконазол (дактарин, гино-дактарин) - местно	С осторожностью	С осторожностью
Натамицин (пимафуцин)	Да	Да
Нафтифин (экзодерил) – местно	Да	Да
Нистатин	Да	Да
Леворин	Нет	Нет
Тербинафин (ламизил)	С осторожностью	Нет
Флуконазол (дифлюкан, дифлазон,медофлюкан, микосист, флюзак, дифлюзол, микомакс, фунголон, тиерлит и др.)	Нет	Нет
Флуцитозин (анкотил)	Нет	Нет
Антивирусные средства
Ацикловир (герпевир, герпекс,виролекс, зовиракс, вальтрекс)	С осторожностью	С осторожностью
Ремантадин	С осторожностью	Да
Рибавирин (виразол)	Нет	Нет
Цидовудин (зидовудин, ретровир, индинавир)	Да	Нет

На наш взгляд, следует использовать лекарственные средства только с надёжно установленной безопасностью применения во время беременности и лактации, с известными путями метаболизма дабы предусмотреть и, по возможности, корригировать и нивелировать побочные эффекты. В процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода (грудного ребёнка).

ЛИТЕРАТУРА

1. Акушерство и гинекология (под ред. Бек В.), 3 изд., пер с англ. – М., 1997.
2. Бобев Д., Иванова И. Болезни новорожденного, 3 изд., пер. с болг. – София, 1982.
3. Деримедведь Л. В., Перцев И. М., Шуванова Е. В., Зупанец И. А., Хоменко В. Н. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии, Мегаполис, Харьков, 2002.
4. Джевесон П. Дж., Чау А. В. Фармакокинетика антимикробных препаратов во время беременности // в кн. Репродуктивное здоровье, пер. с англ., том 2 – М., 1988, с. 232- 254.
5. Карпов О. И., Зайцев А. А. Риск применения лекарств при беременности и лактации. – С. Петербург, 1998.
6. Кьюмерле Х. П. Клиническая фармакология при беременности - в 2-х томах, - М., 1987.
7. Майоров М. В. Беременность и лактация – проблемы и особенности фармакотерапии // Провизор, 2001, июнь, № 11, с. 19-22.
8. Машковский М. Д. Лекарственные средства - в 2-х томах, изд. 13, Харьков, 1997.
9. Серов В.Н.. Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Практическое акушерство, М.,1989.
10. Тараховский М. Л., Михайленко Е. Т. Фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. – Киев, 1985.
11. Catalog of Teratigenic Agents (6-th edition). – Baltimore: John Hopkins Univers. Press. – 1989.
12. Drugs in Pregnancy and Lactation (4-th edition). Ed.; Gerald G. Briggs, Roger K. Freeman, Summer J. Yaffe. – Williams & Wilkins. – 1994.

Автор: Майоров Марк Вениаминович, врач акушер-гинеколог высшей категории (женская консультация городской поликлиники № 5, г. Харькова), врач скорой помощи, член Национального Союза журналистов Украины.

Источник: КОНСИЛИУМ

Консультации Марка Вениаминовича Майорова в КлубКоме

опубликовано 23/12/2009 13:58
обновлено 29/01/2015
— Беременность, Лекарства, Акушерство, гинекология, маммология