«Primum non nocere!»
(«Прежде всего не вредить!», лат.)
Беременность и лактация – временные периоды, отмечающиеся в жизни практически каждой женщины. Вполне естественно, что возникающие в эти периоды различные заболевания, как специфически характерные, так и экстрагенитальные, требуют медикаментозного лечения. В немалом числе случаев показана антибактериальная терапия. Необходимость её применения во время беременности возникает, например, при лечении урогенитальных заболеваний и TORCH-инфекций, гестационного пиелонефрита, осложнениях послеродового периода и т. д., а также при немалом числе экстрагенитальных инфекционно-воспалительных заболеваний (бронхиты, пневмонии, ангины, отиты, циститы, кишечные инфекции и др.) как во время беременности, так и после родов.
К сожалению, многие врачи общей практики и узких специальностей совершенно не осведомлены о потенциальной опасности применения тех или иных препаратов для беременной женщины, плода и ребёнка, находящегося на грудном вскармливании, а специалисты аптек при продаже медикаментов часто не учитывают вышеизложенное. Последствия таких действий могут быть весьма негативными.
Непреложным правилом для врачей любой специальности и провизоров (фармацевтов) перед назначением (отпуском) любого лекарства для женщины репродуктивного возраста является обязательное уточнение наличия или отсутствия беременности или лактации (Майоров М. В., 2001).
Учитывая общеизвестный факт, что беременность – специфическое состояние женщины, требующее повышенной осторожности при назначении лекарственных препаратов, основной проблемой фармакотерапии в этом случае является чёткое определение соотношения степени риска с потенциальной пользой.
По мнению Карпова О. И. и Зайцева А. А. (1998), лекарственные вещества, применяемые во время беременности, могут быть разделены на три группы:
1. не проникающие через плаценту и поэтому не причиняющие непосредственного вреда плоду;
2. проникающие через плаценту, но не оказывающие вредного влияния на плод;
3. проникающие через плаценту и накапливающиеся в тканях плода, в связи с чем существует опасность повреждения последнего.
Широкое применение находит классификация, согласно рекомендациям FDA (Американская Федеральная Комиссия по пищевым продуктам и лекарственным препаратам):
- Категория А – препараты совершенно безвредны для плода, отсутствуют какие-либо доказательства их влияния на частоту развития врождённых аномалий или повреждающего влияния на плод;
- Категория В – опыты на животных не выявили вредного влияния, но нет контрольных исследований на беременных;
- Категория С – исследования на животных показали тератогенное или эмбриотоксическое лекарственных средств на плод, но контролируемые исследования на людях не проводились;
- Категория D – лекарства, вызывающие или подозреваемые в том, что они могут вызывать врождённые аномалии или необратимые повреждения плода;
- Категория Х – исследования на животных и людях выявили очевидную опасность для плода, связанную с высоким риском развития врождённых аномалий или стойких повреждений плода.
Применение лекарственных препаратов во время лактации также не лишено определённых проблем. Так, например, период новорождённости характеризуется функциональной и морфологической незрелостью, ребёнок грудного возраста отличается быстрым нарастанием массы и длины тела, повышенным содержанием воды в организме, преходящим синдромом недостаточности антител и усиленным обменом веществ и т. д. Поэтому назначение лекарств кормящим женщинам непременно должно предусматривать возможно более полную безопасность для ребёнка, находящегося на грудном вскармливании.
Указанные особенности фармакотерапии при беременности и лактации в полной мере относятся к применению антибактериальных средств. Общие принципы те же, что и при отсутствии описываемых, вполне физиологических женских состояний: назначение необходимого препарата в необходимой дозе, использование оптимального пути введения, рациональный выбор продолжительности лечения.
Однако, назначение антибиотиков, особенно профилактическое, следует ограничивать исключительно случаями наличия чётких показаний к этому на основе потенциально возможного серьёзного исхода инфекции («Prius quam incipias, consulto opus est» – «Прежде, чем начать, обдумай», лат.). При этом следует исходить из того, что основополагающим принципом выбора антимикробного средства должна быть его принадлежность к определённой категории риска (см. определение категорий A-X по рекомендациям FDA), т. к. «Graviora quadem sunt remedia periculis» – «Некоторые лекарства хуже болезни», лат.).
Безопасность антимикробных препаратов для плода во многом зависит от степени проницаемости его через плаценту, ограничивающую прямой повреждающий эффект препарата на ткани и органы плода, а также других особенностей его влияния. Так, например, тетрациклины нарушают формирование костной ткани у плодов и обладают гепатотоксическими свойствами, хлорамфеникол (левомицетин) опасен из-за риска угнетения функции костного мозга и развития «серого синдрома» у новорожденных, фторхинолоны оказывают повреждающее действие на межсуставные хрящи в период роста плода и новорожденного, котримоксазол (бисептол и его аналоги) в связи с содержанием мощного антиметаболита фолиевой кислоты триметоприма значительно повышает риск врождённых аномалий.
В табл. 1 представлены обобщённые сведения о возможности («ДА»), противопоказаниях к применению («НЕТ») либо возможности применения по жизненным показаниям («С ОСТОРОЖНОСТЬЮ») антибактериальных препаратов различных фармакологических групп.
Табл. 1 Возможность применения антибактериальных препаратов во время беременности и лактации (указаны официальные данные фирм-производителей, могущие иногда не совпадать с другими источниками)
Фармакологическая группа, активное вещество и / или название препарата, синонимы и аналоги | Беременность | Лактация |
Антибиотики | ||
Азлоциллин | С осторожностью | С осторожностью |
Амоксициллин(оспамокс, флемоксин, хиконцил, В-мокс) | С осторожностью | С осторожностью |
Амоксициллин+клавулановая кислота (амоксиклав, аугментин) | С осторожностью | С осторожностью |
Бакампициллин (пенглоб) | Да | Да |
Ампициллин сульбактам (уназин) | Да | Да |
Ампициллин (пентрексил, росциллин) | Да | Да |
Бензипенициллин, бициллин, ретарпен, экстенциллин) | Да | Да |
Карбенициллин | Да | Да |
Клоксациллин | Да | Да |
Вампилокс (амоксициллин+оксациллин+эубиотики) | Да | Да |
Оксациллин (простафлин) | Да | Да |
Пиперациллин | Да | Да |
Тикарциллин | С осторожностью | С осторожностью |
Цефадроксил (дурацеф, цедрокс) | Да | Да |
Цефазолин (кефзол, рефлин, цефамезин) | Да | Да |
Цефалексин (орацеф, цефаклен, споридекс) | Да | Да |
Цефалотин (кефлин) | Да | Да |
Цефапирин (цефатрексил) | Да | Да |
Цефрадин (сефрил) | Да | Да |
Цефаклор (верцеф) | Да | Да |
Цефамандол (мандол) | Да | Да |
Цефокситин (мефоксин) | Да | Да |
Цефотеан | Да | Да |
Цефуроксим (зинацеф, зиннат, кетоцеф, кефурокс) | Да | Да |
Моксалактам (латамоксеф) | Да | Да |
Цефиксим (цефспан) | Да | Да |
Цефодизим (модивид) | Да | Да |
Цефоперазон (цефобид, медоцеф, сульперазон) | Да | Да |
Цефотаксим (клафоран, цефотам) | Да | Да |
Цефподоксим (орелокс) | Да | Да |
Цефпирамид (тамицин) | Да | Да |
Цефтазидим (фортум) | Да | Да |
Цефтриаксон (лендацин, лонгацеф, роцефин, тороцеф) | Да | Да |
Цефтибутен (цедекс) | Да | Да |
Цефепим (максипим) | Да | Да |
Цефпирон (кейтен) | Нет | Нет |
Имипинем (тиенам) | Да | Да |
Меропенем (меронем) | С осторожностью | Нет |
Азтреонам (азактам) | С осторожностью | С осторожностью |
Амикацин (амицин, селемицин) | Нет | Да |
Гентамицин (гарамицин) | Нет | С осторожностью |
Канамицин | С осторожностью | С осторожностью |
Неомицин | С осторожностью | Да |
Нетимицин (нетромицин) | С осторожностью | С осторожностью |
Стрептомицин | С осторожностью | С осторожностью |
Тобрамицин (бруламицин) | С осторожностью | С осторожностью |
Доксициклин (вибрамицин, юнидокс, доксибене, медомицин) | Нет | С осторожностью |
Метациклин (рондомицин) | Нет | С осторожностью |
Тетрациклин | Нет | С осторожностью |
Азитромицин (сумамед, азином) | С осторожностью | С осторожностью |
Диритромицин (динабак) | С осторожностью | С осторожностью |
Джозамицин (вильпрафен) | С осторожностью | С осторожностью |
Кларитромицин (клацид, зосин) | С осторожностью | С осторожностью |
Мидекамицин (макропен) | Да | Нет |
Олеандомицин | С осторожностью | Нет |
Рокситромицин (рулид, реницин) | Нет | Нет |
Спирамицин (ровамицин) | Да | Нет |
Эритромицин+цинка ацетат (зинерит) - местно | Да | Да |
Эритромицин (эрацин) | С осторожностью | С осторожностью |
Рифамицин (рифогал) | Нет | Нет |
Рифампицин (бенемицин, рифадин, римактан, рифамор, тубоцин) | Нет | Нет |
Клиндамицин (далацин, климицин) | Нет | Нет |
Линкомицин (линкоцин, медоглицин, нелорен) | Нет | Нет |
Хлорамфеникол (левомицетин) | Нет | Нет |
Капреомицин (капастат) | С осторожностью | С осторожностью |
Ванкомицин (ванкоцин, эдицин) | С осторожностью | Нет |
Спектиномицин (тробицин, кирин) | Нет | Нет |
Фосфомицин (фосфоцин, монурал) | С осторожностью | С осторожностью |
Мупироцин (бактробан) - местно | Нет | Да |
Фузафунгин (биопарокс) - местно | Да | Да |
Сульфаниламиды | ||
Монокомпонентные препараты (сульгин,сульфадиметоксин, сульфапиридазин, сульфадимезин, этазол и др.) | С осторожностью | Да |
Ко-тримоксазол (триметоприм+сульфаниламид), бактрим, берлоцид, бисептол, гросептол, ориприм, суметролим) | Нет | Нет |
Фторхинолоны (ломефлоксацин, максавин,норфлоксацин, нолицин, норбактин,норилет, офлоксацин, заноцин, таривид, джеофлокс, пефлоксацин, абактал, пефлацин, ципрофлоксацин, ципринол, ципробай, ципробид, ципролет, ципросан, цифран, эноксацин, эноксор и др.) |
Нет | Нет |
Хинолины | ||
Оксолиновая кислота (грамурин) | Нет | Нет |
Нитроксолин (5-НОК) | Нет - в 3 –м триместре | Да |
Циноксацин (цинобак) | С осторожностью | С осторожностью |
Производные нафтиридина | ||
Налидиксовая кислота (невиграмон, неграм) | Нет – в 1-м триместре | Да |
Пипемидиновая кислота (палин, пимидель, уротрактин) | Нет – в 1-м и 3-м триместре | Да |
Нитрофураны | ||
Нитрофурал (фурацилин) – местно | Да | Да |
Нитрофурантоин (фурадонин) | Да | Да |
Нифурател (макмирор) | Нет | Нет |
Фуразидин (фурагин) | Да | Да |
Фуразолидон | Да | Да |
Противотуберкулёзные средства | ||
Изониазид | Да | Да |
Метазид | Да | Да |
Пиразинамид (тизамид) | Да | Да |
Протионамид (проницид) | Да | Да |
Опиниазид (салюзид) | Да | Да |
Фтивазид | С осторожностью | С осторожностью |
Этамбутол | С осторожностью | С осторожностью |
Этионамид | Нет | Да |
Антипротозойные средства | ||
Гидроксихлорин (плаквенил) | Нет – в 3-м триместре | С осторожностью |
Метронидазол (метрогил, нидазол, орвагил, трихопол, флагил, клион, хеликоцин, трикасайд) | Нет – в 1-м триместре | Да |
Орнидазол (тиберал) | С осторожностью | Нет |
Тенонитразол (атрикан) | Да | Да |
Тинидазол (тиниба, тинисан, фазижин) | Нет – в 1-м триместре | Да |
Хлорохин (делагил) | Нт | Да |
Противогрибковые средства | ||
Амфотерицин В (фунгизон) | Да | Да |
Гризеофульвин (фульцин) | Нет | Нет |
Итраконазол (изол, орунгал) | С осторожностью | С осторожностью |
Кетоконазол (низорал, ороназол) | Нет | Нет |
Клотримазол (кандибене, канестен) – местно | Нет – в 1-м триместре | Да |
Миконазол (дактарин, гино-дактарин) - местно | С осторожностью | С осторожностью |
Натамицин (пимафуцин) | Да | Да |
Нафтифин (экзодерил) – местно | Да | Да |
Нистатин | Да | Да |
Леворин | Нет | Нет |
Тербинафин (ламизил) | С осторожностью | Нет |
Флуконазол (дифлюкан, дифлазон,медофлюкан, микосист, флюзак, дифлюзол, микомакс, фунголон, тиерлит и др.) | Нет | Нет |
Флуцитозин (анкотил) | Нет | Нет |
Антивирусные средства | ||
Ацикловир (герпевир, герпекс,виролекс, зовиракс, вальтрекс) | С осторожностью | С осторожностью |
Ремантадин | С осторожностью | Да |
Рибавирин (виразол) | Нет | Нет |
Цидовудин (зидовудин, ретровир, индинавир) | Да | Нет |
На наш взгляд, следует использовать лекарственные средства только с надёжно установленной безопасностью применения во время беременности и лактации, с известными путями метаболизма дабы предусмотреть и, по возможности, корригировать и нивелировать побочные эффекты. В процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода (грудного ребёнка).
ЛИТЕРАТУРА
1. Акушерство и гинекология (под ред. Бек В.), 3 изд., пер с англ. – М., 1997.
2. Бобев Д., Иванова И. Болезни новорожденного, 3 изд., пер. с болг. – София, 1982.
3. Деримедведь Л. В., Перцев И. М., Шуванова Е. В., Зупанец И. А., Хоменко В. Н. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии, Мегаполис, Харьков, 2002.
4. Джевесон П. Дж., Чау А. В. Фармакокинетика антимикробных препаратов во время беременности // в кн. Репродуктивное здоровье, пер. с англ., том 2 – М., 1988, с. 232- 254.
5. Карпов О. И., Зайцев А. А. Риск применения лекарств при беременности и лактации. – С. Петербург, 1998.
6. Кьюмерле Х. П. Клиническая фармакология при беременности - в 2-х томах, - М., 1987.
7. Майоров М. В. Беременность и лактация – проблемы и особенности фармакотерапии // Провизор, 2001, июнь, № 11, с. 19-22.
8. Машковский М. Д. Лекарственные средства - в 2-х томах, изд. 13, Харьков, 1997.
9. Серов В.Н.. Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Практическое акушерство, М.,1989.
10. Тараховский М. Л., Михайленко Е. Т. Фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. – Киев, 1985.
11. Catalog of Teratigenic Agents (6-th edition). – Baltimore: John Hopkins Univers. Press. – 1989.
12. Drugs in Pregnancy and Lactation (4-th edition). Ed.; Gerald G. Briggs, Roger K. Freeman, Summer J. Yaffe. – Williams & Wilkins. – 1994.
Автор: Майоров Марк Вениаминович, врач акушер-гинеколог высшей категории (женская консультация городской поликлиники № 5, г. Харькова), врач скорой помощи, член Национального Союза журналистов Украины.
Источник: КОНСИЛИУМ
Консультации Марка Вениаминовича Майорова в КлубКоме
опубликовано 23/12/2009 13:58
обновлено 29/01/2015
— Беременность, Лекарства, Акушерство, гинекология, маммология
Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.