РЕЗЮМЕ.

Проведена оценка состояния слизистой оболочки языка, гигиены полости рта, тканей пародонта и микрофлоры налета на поверхности языка у детей и подростков с патологией ЖКТ. Установлено, у подавляющего большинства детей и подростков с патологией ЖКТ имеются воспалительные заболевания слизистой оболочки губ, языка и тканей пародонта. Результаты микробиологических исследований свидетельствуют, что у пациентов с патологией ЖКТ отмечаются количественные и качественные нарушения состояния микрофлоры налета, плотно фиксированного на поверхности языка.

Болезни органов пищеварения относятся к наиболее распространенной неинфекционной патологии детского возраста, занимая по частоте второе место после заболеваний органов дыхания. Распространенность данной патологии в последние годы возросла в1,5раза.

Многие авторы отмечают взаимосвязь и взаимное влияние стоматологических заболеваний и патологии органов пищеварения. Это обусловлено сходством морфологического строения и общностью их функций, так как полость рта является начальным отделом пищеварительной системы. Научно доказано наличие нервно-рефлекторных связей полости рта с пищеводом, желудком, кишечником. Рецепторы слизистой оболочки полости рта являются мощным источником рефлексов, которые оказывают влияние на секреторную и моторную деятельность желудочно-кишечного тракта. В свою очередь, полость рта является эффекторным полем обратного влияния рефлексов с внутренних органов. Вследствие этого все заболевания органов пищеварения в той или иной степени проявляются на слизистой ротовой полости. Учитывая, что многие заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) имеют хроническое многолетнее течение, неблагоприятное воздействие на тка­невые структуры полости рта могут оказывать и лекарственные препараты, большинство из которых поступают через рот.

Заболевания ЖКТ относятся к полиэтиологичным, поскольку механизмы, ведущие к их развитию, сложны и многогранны. Фундаментальные исследования показывают, что изучение микрофлоры полости рта играет важную роль в расшиф­ровке этиологии этих заболеваний, прогнозировании их течения и успехе лечения. Стойкие изменения состава и свойств микрофлоры, обусловленные снижением реактивности организма, резистентное слизистой оболочки полости рта, а также неко­торыми лечебными мероприятиями (прием антибиотиков, иммуномодуляторов и др.), могут приводить к возникновению различных заболеваний полости рта, возбудителями которых бывают как патогенные микроорганизмы, попадающие извне, так и условно-патогенные представители постоянной микрофлоры ротовой полости.

Количественный и качественный состав микробной флоры в разных участках полости рта неоднороден. Язык вследствие своих анатомических особенностей - наличия сосочков, складок, срединной и терминальной борозд, является наиболее привлекательным местом локализации колоний граммотрицательных анаэробных микроорганизмов, причем количество бактерий на языке напрямую зависит от толщины налета. Следовательно, чем тоньше налет, тем меньше анаэробных бактерий.

Актуальным для детской стоматологии является то, что, являясь вторичной патологией, дисбиоз полости рта усугубляет тяжесть и ухудшает прогноз течения патологии ЖКТ, а успешное устранение дисбиотических нарушений улучшает результаты лечения основного заболевания. Однако проблеме микроэкологии полости рта у детей разных возрастных групп, как в норме, так и при патологических состояниях, уделяется недостаточно внимания.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Выявление изменения слизистой языка у детей и подростков с заболеваниями желудочно-кишечного тракта на основе выделения штаммов патогенных и условно патогенных микроорганизмов, локализующихся на слизистой оболочке языка.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Нами была выбрана группа из 40 детей и подростков, находящихся на стационарном лечении в отделении гастроэнтерологии клиники детских болезней Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова. Из общего числа обследованных 18 детей имели диагноз хронический гастрит, 5 - эрозивный гастрит, 8 - периодическая болезнь, 5 - хронический гепатит С, 2 - аутоиммунный полиэн­докринный синдром 1 типа, 2 - хронический запор.

Для проведения сравнительного анализа стоматологической заболеваемости на базе кафедры стоматологии детского возраста ММА им. И. М. Сеченова проведено обследование 30 детей и подростков того же возраста, не имеющих соматической патологии.

Соотношение мальчиков и девочек в обеих группах было одинаковым. Рас­пределение пациентов по возрастным группам представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пауиентов по возрасту, абс. (%)

Возраст

6-11 лет

12-14 лет

15-18 лет

Всего

Основная группа

14 (30,5)

16 (40,0)

10 (25,0)

40 (100,0)

Контрольная группа

10 (33,3)

10 (33,3)

10 (33,3)

30 (100,0)

В ходе обследования производились: анкетированный опрос с целью выявления стоматологических жалоб, установления условий быта, вредных привычек, социальной сознательности и контактности, общий осмотр.

Для оценки состояния полости рта проводили стоматологическое обследование пациентов в условиях искусственного освещения при помощи стоматологического зеркала, шпателя и пинцета. Слизистую языка окрашивали 5% водным раствором йода для выявления воспалительных явлений и выявления индекса гигиены языка. Проводили цифровую фотосъемку результатов окрашивания слизистой языка.

Уровень гигиены языка оценивали визуально и с использованием индекса гигиенического состояния языка (ГСЯ) Улитовского (2008):

индекс ГСЯ Улитовского = (М + С)/2,

где N - количество налета, имеющегося на тыльной поверхности языка, которое оценивается по занимаемой им площади; С - интенсивность окрашивания этого налета. Площадь, занимаемую налетом, определяли по ее выделенным пре­делам:

0 баллов - отсутствие налета или сглаженных (блестящих) участков на поверхности языка, что свидетельствует о хорошем состоянии организма;

1 балл - налет занимает до 1/3площади тыльной поверхности языка (при делении языка либо по вертикали, либо по горизонтали);

2 балла - налет занимает от 1/3 до2/3 тыльной поверхности языка (при делении его тыльной поверхности по вертикали или горизонтали);

3 балла - налет занимает площадь свыше 2/3 тыльной поверхности языка.

Интенсивность окрашивания налета определяется в баллах:

0 баллов - отсутствие налета, язык имеет бледно-розовый цвет;

1 балл - налет белого цвета;

2 балла - налет светло-желтого цвета;

3 балла - налет желтого цвета;

4 балла - налет окрашен в желто коричневый цвет;

5 баллов - налет имеет коричневое окрашивание;

6 баллов - налет приобретает коричнево-черный цвет;

7 баллов - налет черного цвета.

Таким образом, индекс гигиенического состояния языка Улитовского колеблется в пределах от 0 до 5.

Интерпретацию индекса проводили по критериям, представленным в таблице. 2.

Таблица 2. Оценка гигиенического состояния языка с помощью индекса ГСЯ Улитовского.

Значение индекса, баллы

Уровень гигиены

Соответствие состоянию здоровья.

0

Отличный

Соответствует здоровому состоянию организма, когда язык имеет бледно-розовый, без налета и запаха, лакун и складок.

1

Очень хороший

Язык имеет бледно-розовый цвет, но изредка образуется прозрачный белесоватый налет.

2

Хороший

Язык имеет бледно-розовый цвет, но периодически по утрам образуется нестойкий и нефиксированный налет.

3

Удовлетворительный

Налет может появляться не только по утрам, но и образовываться в течении дня. Легко очищается скребком или щеткой.

4

Неудовлетворительный

Стойкий и плотный налет, фиксированный на языке, трудно удаляется с поверхности языка, быстро восстанавливается.

5

Очень низкий (плохой)

Состояние тяжелое.

Гигиеническое состояние полости рта оценивали с помощью индекса эффективности гигиены РНР (Podshadley A.G., Haley P., 1968).

Для оценки тяжести гингивита использовали индекс РМА в модификации С. Parma (1960).

Проводили сбор материала на выявление патогенной микрофлоры на слизистой оболочке языка. На голодный желудок, до чистки зубов и языка была произведена серия мазков с дорзальной части спинки языка стерильной ватной палочкой, которая незамедлительно помещалась в стерильную плотно закрывающуюся пробирку с охлажденным сахарным бульоном и в течение трех часов доставлялась в лабораторию. (Филиал ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» в ЗАО г. Москвы).

В лаборатории проводили рас-итровку исследуемого материала и посев на плотные питательные среды. Культивирование микроорганизмов осуществляли соответственно в аэробных, анаэробных и микроаэрофильных условиях. Для комплексного изучения микрофлоры посевы производили на питательные среды ЖСА, Эндо, Сабуро, MRS, кровяной Saelder agar, кровяной Columbia agar. Выделенные культуры микроорганизмов идентифицировали по культуральным, морфологическим, тинкториальным и биохимическим свойствам. Частот у встречаемости штаммов тех или иных видов выражали в процентах от общего количества выделенных штаммов (культур). Число микроорганизмов разных видов выражали в виде десятичного логарифма колониеобразующих единиц на 1 см2 поверхности слизистой оболочки (lg КОЕ/см2).

Все результаты фиксировались в специально составленных формах. Полученные данные обрабатывали с помощью прикладной программы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Результаты анкетирования показали, что дети и подростки обеих групп имели практически одинаковое представление о правилах гигиены полости рта: лишь 4,3% детей чистят зубы более двух раз в день (после каждого приема пищи), 42,9% - два раза в день (утром и вечером), один раз в день (утром) - 52,8%. Дополнительные средства (флоссы, зубочистки, зубные эликсиры) используют для ухода за полостью рта лишь 10,0% обследованных. По данным анкетирования, лишь 31,4% детей и подростков чистят зубы в течение пяти минут, в то время как 68,6% «экономят» время при чистке зубов, что отражается на качестве проводимых гигиенических мероприятий. На вопрос о чистке языка лишь 11,4% анкетируемых ответили, что чистят его не менее двух раз в день, 14,2% - один раз в день, в то время как 74,4% опрошенных чиcтят язык редко или не чистят.

Результаты стоматологического обследования показали, что в отличие от здоровых детей и подростков, у пациентов, страдающих заболеваниями органов пищеварения, отмечались различные патологические изменения в полости рта. В 37,5% случаев встречались изменения со стороны красной каймы губ: эксфолиативный и ангулярный хейлит, хронические трещины губ, заеды. У 17,5% детей выявлен афтозный стоматит. Изменения состояния языка были обнаружены у 85,0% обследованных. В 37,5% случаев наблюдался складчатый язык, в 52,5% - десквамация и сглаженность его рельефа, в 12,5% - гипертрофия сосочкового аппарата.

Характер изменения слизистой оболочки языка зависел от имеющейся у ребенка соматической патологии. Так, у детей с хроническим гастритом при осмотре языка выявлены следующие симптомы: отечность слизистой оболочки языка с отпечатками зубов на боковых поверхностях, обложенность языка беловатым налетом. В нескольких случаях диагностировался десквамативный глоссит с атрофией и сглаженностью сосочков языка, который очень ярко проявлялся в период обострения основного заболевания. У детей с гиперацидным гастритом, напротив, определялась гипертрофия сосочков языка. При хроническом гепатите С выявлялась десквамация эпителия языка на дорсальной его поверхности, отмечалась атрофия грибовидных сосочков. При нарушении функции кишечника наблюдались сглаженность сосочков и отечность языка, пациенты жаловались на ощущение сухости в полости рта.

Язык - это зеркало физического состояния организма, очень чутко, как барометр, реагирующий на изменения, происходящие с ним. Даже незначительные изменения в питании, водный дисбаланс, простудные явления и т. д. - все отражается на состоянии языка. Основными признаками изменения состояния организма является образование налета на языке.

Оценка гигиенического состояния языка по методу С. Б. Улитовского показала, что лишь у 15,5% детей и подростков с заболеваниями ЖКТ язык не имел углублений и складок, был бледно-розового цвета, без налета и запаха, что соответствовало отличному уровню гигиены. У 39,7% детей выявлялся налет белого цвета, занимающий до 1/3 площади поверхности языка. В этом случае значение индекса было равно 1, что соответствовало очень хорошему уровню гигиены. В 34,5% случаев определялся налет светло-желтого цвета, занимающий до 2/3 площади поверхности языка (индекс ГСЯ, равный 2 баллам). В 10,3% индекс ГСЯ составлял 3 балла, поскольку налет покрывал всю площадь поверхности языка и имел желтое окрашивание (удовлетворительный уровень гигиены).

В результате обследование детей и подростков, не имеющих соматической патологии, в 33,3% случаев состояние языка соответствовало отличному уровню гигиены (0 баллов), в 43,4% - очень хорошему уровню (1 балл), в 20,0% - хорошему уровню (2 балла), в 3,3% - удовлетворительному уровню гигиены (3 балла).

Общее гигиеническое состояние полости рта в обеих группах было не­удовлетворительным: индекс РНР у детей с патологией ЖКТ составлял в среднем 2,3 ± 0,2, у практически здо­ровых детей - 1,9 ± 0,2 (р > 0,05).

Оценка состояния тканей пародонта показала, что в группе у детей и подростков с патологией ЖКТ гингивит наблюдался практически у всех обследованных (94,8%). Индекс РМА, в среднем, составлял 43,6 ± 2,5. В группе здоровых гингивит выявлен в 53,8% случаев, среднее значение индекса РМА было равным 16,7 ± 2,5.

Микрофлора полости рта у детей и подростков обеих групп была крайне разнообразна. На слизистой оболочке языка обнаружено 15 родов бактерий. Самую большую группу постоянно обитающих в полости рта бактерий составляли кокки - 85-90% от всех видов. Во всех образцах выделялись стрептококки, в 85-90% случаев - стафилококки, в 75% - пептострептококки, в 60-70% - лактобациллы и пептококки, в 30-60% - энтеробактерии, в 15-50%-бактероиды, в на15-30% - грибы рода Candida. Другие факультативные микроорганизмы - вейлонеллы, нейссерии, фузобактерии - обнаруживались на слизистой оболочки языка значительно реже (в 10-15% случаев).

Таблица 3. Колонизация микроорганизмами поверхности языка (M±m)

Микроорганизмы

Группа

Основная группа

(lg КОЕ/см2)

Контрольная группа

(lg КОЕ/см2)

Стрептококки

4,50 ±2,60

3,60 ±2,60

Стафилококки

3,48 + 3,00

3,15±3,00

Пептококки

5, 08 ±2,07

5,35 + 2,07

Пептострептококки

5, 64 ±2,07

5,48 ±2,07

Лактобациллы

3,05 + 2,07

2,97 + 2,07

Бактероиды

2,19 ±1,00

1,12 ±1,00

Бифидобактерии

5,30 + 2,07

6,05 ±2,07

Энтерококки

3,27 ±2,07

1,95 + 2,07

Микрококки

3,16 + 2,28

2,28 ±2,28

Кандида

2,25 + 3,32

1,49 + 3,32

Вейлонеллы

3,27±4,18

2,21 ±4,18

Нейссерии

2,25 ±4,18

-

Коринебактерии

-

2,05 + 4,18

Лептотрихии

2, 54 ±4, 18

-

Фузобактерии

3,26 ±2, 28

-

У детей и подростков с патологией ЖКТ чаще встречались энтеробактерии, бактероиды, нейссерии, фузобактерии и грибы рода Candida. У здоровых детей и подростков, в свою очередь, на 10 - 15% чаще, чем в основной группе, высевались лактобактерии, стафилококки, пептококки, микрококки, бифидобактерии, очень редко встречались нейссерии и фузобактерии.

Анализируя данные таблицы 3, можно сделать вывод, что видовой состав и плотность микробных сообществ на спинке языка у обследованных с пато­логией ЖКТ и здоровых детей и подростков существенно различались.

Существенные различия были выявлены не только в частоте обнаружения представителей факультативной микрофлоры, но и в массивности обсеменения ими поверхности языка.

Количество бактерий на 1 см2 слизистой оболочки языка у практически здоровых детей и подростков в среднем составляло 3,4 lg КОЕ/см2. Микроорганизмы выделялись в ассоциации от 3 до 7. В группе детей с патологией ЖКТ количество практически всех видов микроорганизмов было почти в 1,5 раза выше (в среднем -4,9 lg КОЕ/см2). В ассоциации микроорганизмов входило от 4 до 9 видов.

Таким образом, у больных с пато­огией ЖКТ, имеющих одинаковый уровень гигиены полости рта с практически здоровыми детьми, отмечено увеличение как спектра микроорганизмов, то есть чаще выявлялись представители условно патогенной микрофлоры, так и количества бактерий. Такое состояние можно характе­ризовать как дисбиоз (дисбактериоз).

Результаты исследования показали, что у подавляющего большинства детей с патологией органов пищеварительной системы отмечались изменения состояния языка, которые зависели от формы и длительности основного заболевания. В 84,5% случаев на поверхности языка обнаруживался налет разной степени выраженности. Неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта у детей и подростков с патологией ЖКТ обусловлено не только недостаточным гигиеническим уходом, но и связано со снижением скорости слюноотделения и нарушением защитных свойств слюны, что создает благоприятные условия для размножения микроорганизмов в полости рта.

На фоне неудовлетворительного гигиенического состояния полости рта у подавляющего большинства детей и подростков с патологией ЖКТ выявлены воспалительные заболевания слизистой оболочки губ, языка и тканей пародонта. Так, при сравнении изучаемых групп было установлено, что у детей с патологией ЖКТ слизистая полости рта отечная, чаще - бледного цвета. Более чем у 50% обследованных выявлены различные виды хейлитов, практически у всех детей отмечались изменения слизистой оболочки языка, характер которых зависел от имеющейся у ребенка соматической патологии.

В развитии заболеваний слизистой оболочки рта и всего желудочно-кишечного тракта определенная роль принадлежит инфекционному фактору. Результаты микробиологических исследований свидетельствуют, что у пациентов с патологией ЖКТ имеются количественные и качественные нарушения состояния микрофлоры налета, фиксирующегося на поверхности языка. Поскольку поверхность языка имеет много складок, бороздок и углублений, то налет, скопившийся в этих углублениях, является благоприятной средой для жизнедеятельности анаэробных бактерий. Так создаются условия, когда сапрофиты и условно патогенная флора приобретают ви­рулентные свойства и вызывают патологические процессы в слизистой оболочке рта. Кроме того, огромное количество бактерий, заглатываемых из полости рта, могут оказывать свое патогенное действие в нижележащих отделах ЖКТ. Это обосновывает включение чистки языка в качестве обязательного компонента в процедуру гигиенического ухода за полостью рта детей с патологией пищеварительной системы.

Однако проведение адекватной симптоматической терапии и рациональной гигиены полости рта способно только лишь поддерживать нормальное состояние слизистой оболочки. Но, учитывая продолжительность и характер течения основного заболевания, этого часто бывает недостаточно, следовательно, крайне важна координация лечения врачей-стоматологов и врачей-гастроэнтерологов. Принимая во внимание проявление патологии пищеварительного тракта, нельзя недооценивать масштабы и последствия медикаментозной терапии, которой подвергаются больные. Мы предполагаем возможную необходимость коррекции путей введения лекарственных средств - для снижения изменений в ротовой полости.

О.И. АДМАКИН*, д.м.н., проф.

А.А. МАМЕДОВ*, д.м.н., проф., зав. кафедрой

В.И. ИВАНОВ*

М.А. РАТНИКОВА**, к.м.н., зав отделением

*Кафедра стоматологии детского возраста

**Гастроэнтерологическое отделение клиники детских болезней

ММА им И.М. Сеченова, Москва

опубликовано 06/03/2012 14:22
обновлено 19/03/2012
Стоматология

Комментарии

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.